围手术期管理(临床)评估参考流程(20130412).doc

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1、围手术期管理（临床）评估参考流程资料组（地点：会议室）关注点评分标准8.查看医院手术安全核查制度及职能部门督导、检查、总结、反馈、改进措施7.查看医院病理标本管理制度5.查看医院急诊手术管理制度或管理流程图6.查看重大手术并发症备案登记资料4.查看重大手术报告审批制度及抽查2例重大手术审批资料2.查看手术安排表3.查看《手术分级管理制度》、手术医师分级授权资料及定期医师能力评价、再授权资料1.医院诊疗科目范围l项目1：医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术，扣5分，通知市卫生监督局进一步核查l项目2：检查当日未安排手术，扣3分l项目1：医院无手

2、术分级管理制度，扣3分项目3：随机抽选2个手术科室的主治医师.住院（总）医师各1名（共4名）的手术清单，查：n无相应手术分级，手术医师资格分级授权资料，扣5分；未具体到手术医师个人，扣2分n手术医师分级授权不合理每名医师扣2分n医院无定期对手术医师资格和能力进行评价的资料，扣3分，评价无数据支持，扣2分；无再授权资料，扣2分。l项目4：无重大手术报告审批制度及记录，扣1分项目4：缺重大手术审批资料；每例扣2分l项目4：无医院急诊手术管理制度或管理流程图，扣1分l项目4：发现有重大手术并发症（危及患者生命）未记录上报医院，或记录上报但医务科无备案登记的，每例扣2分l

3、项目5：医院无病理标本管理制度，扣1分l项目6：n缺患者术前准备的相关制度（术前检查、病情和风险评估及履行知情同意书），扣2分，不完整扣1分；n缺手术部位识别标示相关制度与流程（对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定）扣2分，不完整扣1分；n缺手术安全核查与风险评估制度与流程，扣2分，不完整扣1分；n无职能部门督导结果，扣2分；无职能部门反馈证据，扣1分；无职能部门总结根源分析及持续改进行动计划，扣1分。9查看两个外科科室的手术质量管理数

4、据库或记录本及分析报告l项目15：科室未建立手术质量管理数据库或无记录本，扣2分项目15：科室无阶段性分析报告扣2分，有报告但未将手术并发症的预防与控制.控制“非计划再次手术”作为重点内容各扣0.5分10.访谈患者2名l访谈患者的内容（项目16）：n管床/手术医师未告知手术的风险及手术的必要性，每例扣1分n管床/手术医师未告知其他可供选择的治疗方法，每例扣1分n管床/手术医师未告知手术前/后的注意事项，每例扣1分n管床/手术医师未告知手术的大概费用等，每例扣1分n医师查房的次数少于2次/天，每例扣1分现场组（地点：手术室）关注点评分标准10.滥用预防抗生素6.手术

5、中变更手术方案5.现场抽查运行病历2份，查看手术知情同意书，授权委托书及其他相关知情同意书4.查看术中冰冻病理诊断是否30分钟内完成9.现场跟踪2例手术病人，查看手术安全核查及手术标记8.现场观察2名手术医师洗手、消毒、铺巾、操作7.访谈手术医师2名3.查看手术室与病理科交接病理标本的记录2.现场抽查2份手术通知单，查看签发者是否获得手术分级授权1.手术医师权限查询现场资料l项目3：手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣2分；l项目3：发现手术通知单的签发者未获得医院手术分级授权，每例扣2分。l项目5：无手术室与病理科交接病理标本记录，扣1分。l项目5：未在规

6、定时间内（30分钟）完成术中冰冻病理诊断的，每例扣1分；l项目8：n手术组医师术前未告知患者手术方案扣1分，未告知手术指征扣1分，未告知手术风险扣1分，未告知手术利弊扣1分；为告知高值耗材的使用与选择扣1分，未告知术后可能发生的并发症扣1分，未告知可供选择的诊疗方法扣1分，手术同意书以及授权书不规范扣1分。n手术前未告知使用血与血制品的必要性，扣1分，未告知使用的风险和利弊，扣1分，未告知其他可选择方法扣1分。l项目12：手术中变更手术方案理由不充足，方案不合理或上级医师未上台指导（科主任主持的手术除外），每例扣0.5分；项目12：方案没有获得家属或被授权人书面知

7、情同意，每例扣2分。l访谈手术医师的内容：n项目3：手术医师本人不知晓手术权限；每人扣2分；n项目4：被访谈手术医师不知晓重大手术报告与审批途径，急诊抢救手术绿色通道的流程；每人扣1分；n项目11:手术医师不了解术中可能出现的重大并发症的报告请示以及处置流程，每例扣1分；l项目10：现场观察两名手术医师洗手、消毒、铺巾、操作是否规范，有无违反无菌操作规范。1项不规范，扣1分。l项目9：手术组医师、麻醉科、巡回护士核查项目不齐全（未按手术安全核查表进行，如：患者身份、麻醉方式、手术名称、病历资料等）或实施“三步安全核查”不规范，毎例扣0.5分；项目9：患者送达术前准

8、备室或手术