直肠癌肝转移治疗.docx

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1、一般来说，结直肠癌初次诊断时血清肿瘤标志物阳性率并不高，如出现异常升高或术后降为正常后再升高，预示着病情发生变化。B超对转移病灶的检出率可达80%，如果B超无法确诊的肝脏病灶，还可以进行CT、MRI等影像学检查。另外，正电子扫描(PET)能够发现小于1厘米的微小转移灶，但价格比较贵。　　复查时间是术后两年内每3个月随诊1次;术后3～5年的患者改成每6个月随诊1次;5年后的患者每年随诊1次。　　如已发生肠癌肝转移，不少人认为病情已到晚期，没必要再治疗。事实上，手术仍是结直肠癌肝转移的首选方案，因为以新辅助化疗为主的治疗手段可降低患者的临床分期，接受手术切

2、除的肝转移患者，5年生存率达36%~45%。化疗可控制肝转移灶发展，延长患者的生存时间，同时还能使15%~30%的患者进行手术，化疗后的手术切除与直接手术效果相似。　　此外，还有靶向治疗（希罗达，安卓健，奥沙利铂）、肝动脉灌注化疗、冷冻治疗、射频消融、放疗等治疗手段，可根据不同的病情选择不同的治疗方法，但前提是肝转移患者不能自己先放弃治疗。　　结直肠癌肝转移多是原发肿瘤血运播散的结果。不论是同时或异时性，过去认为这都意味着无法医治，悲观失望。1980年，Adson及VanHeerden切除孤立性肝转移灶取得良好效果以后，才改变了人们对肝转移的悲观认识，

3、从而采取了较以往更为积极的策略。大量资料显示：局限性肝转移灶切除后中位3年、5年生存率分别为40%与25%，相当于DukesC期原发性结直肠癌手术后的结果，也就等于切除局限性肝转移灶有望从原DukesD期降为DukesC期病变。这将使部分患者获得新生的希望。因此，对肝转移病例采取积极的态度，已成为大家的共识。　　目前，多数学者对结直肠癌肝转移手术切除的指征是：孤立性局限性病灶;位于肝脏一侧或双侧多发病灶;或是三个以内病灶，只要能获得满意手术切除，切缘无癌残留，而又无肝外转移的患者，均宜首选手术切除。多次研究发现，多发与孤立肝转移癌切除后生存率无差异，手

4、术指征范围又有扩大，态度更加积极。譬如原发灶能根治性切除，或原发灶切除后局部未复发，而转移灶又不毗邻重要血管或胆管，切缘距病灶又可保持大于1cm者，即使病灶数多于三枚，或不局限于肝脏一叶，也可考虑手术切除。总之，在评价患者全身情况后，任何局限于肝内的可切除病灶，均一律可视为手术适应证。如果肝外转移灶可切除，同样可延长患者生命。当然，肝外转移灶只要能手术，也可考虑为手术切除的相对适应证。　　手术切缘阴性是关系预后的重要标志。Cady在一组病例中，33例切缘距肿瘤大于1cm者，复发率为36%。提出：切缘必须距肿瘤大于1cm。Scheele则认为：切缘宜距肿

5、瘤1.5～2cm。近来，多数学者认为：借助术中B型超声来确定切缘距肿瘤的距离，以获得阴性切缘较为准确，也较适用。　　原发灶手术时发现同期性肝转移者约8.5%～26%，是否同期或择期手术，也存在着不同看法。多数作者认为：在原发灶手术发现肝转移时，主张择期手术。其理由有：下腹部切口显露肝脏困难;更重要的是依据肿瘤生物学特性，肿瘤转移复发，常经过癌细胞脱落、转移、种植和增殖几个过程，即当原发肿瘤切除后，肿瘤转移肝内蛰伏状态的微小隐匿癌灶，可能继续发展成显性病灶。这个过程，需要一定的时间，来判定转移灶的部位、大小和数目。这个过程是决定择期手术时间的重要依据。C

6、ady和Stone提出：在原发灶切除后，常规观察4～6个月，再行肝转移灶切除。但Scheele则认为：间隔期最长不应超过3个月。我们认为：“个体化”原则决定，一般以术后1～2个月患者免疫抑制恢复后为好。但若转移灶发展很快，大小超过5cm;或毗邻血管，或第一、二肝门，则宜早切除为妥。　　手术方式的选择：原则上与原发性肝癌手术要求类同。手术切缘应坚持距肿瘤1.5～2cm,以确保无癌残留为原则。其目的：一是防止播散;二是防止种植。作楔形或肝段切除均可。在彻底切除转移灶的前提下，尽可能保留正常肝组织，为今后可能复发后再切除提供条件。因此，近来手术趋向于局部切除

7、，并在术中超声指导下，探明肝内血管分布，决定手术切除范围。弥散卫星式肝转移灶或伴有肝实质内孤立小病灶者，也可肝切除同时对深在病灶辅助冷冻、无水酒精注射处理。　　肝转移癌切除后，两年内约有50%～70%再次复发。常见部位为肺，其次为肝。对此，有再发癌的病例如无肝外转移时，仍可再次行再发癌切除。为了防止术后残肝癌复发，在切除转移灶后或对多发、弥散性病灶无法切除者，宜放置全植入式肝动脉导管，供术后进行辅助化疗;或争取4～6个月后对缩小病灶再行二期手术切除。若有条件，亦可采用肝移植手术，但易复发。