结直肠癌肝转移治疗进展

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1、结直肠癌肝转移诊治进展摘要：肿瘤的进展冇许多节点，而肝转移是其中重要的一个。冇无肝转移直接提示预后,出现肝转移后患者体内肿瘤的增殖常常难以逆转，至今肝转移瘤的治疗仍是肿瘤学的一个难点，同样是肿瘤患者挥之不去的噩梦。而冃前肝转移的治疗在许多方面均取得了较大的进展，手术治疗是tJ前唯一•可能治愈肝转移的手段，术前新辅助化疗由于奥沙利钳、伊立替康、西妥昔单抗、贝伐单抗等的应用极人提高了治疗反应率，延长了屮位生存期。局部治疗如RFA、HIFu、氮氮刀、TACE、近距放疗、放射性粒子植入等的广泛应用为肝转移治疗提供了多种选择手段。本文就肝转移目前授新的诊断治疗策略做一简介，并评

2、价各种疗法的治疗地位、适应症、选择依据等。关键词：肝转移癌肝转移瘤结直肠癌进展期结直肠癌，大约1/3的转移局限于肝脏。白然病程：未经治疗的结直肠癌肝转移患者中位生存期约为6-12个月，五年生存率为0%,Yu据GlasgowRoyalInfirmary一项报道多发肝转移1年牛存率不足6%,而单发转移灶2年生存率接近6%。总的5年生存率不足10%o易感因索：不仅是肿瘤大小及肿块内肿瘤细胞比例影响预后，宿主炎症反应状态在肿瘤进展屮同样扮演重要的角色。循环中CRP水平(>10mg/l),己被证实与复发风险及不良预后有关。Wongetal.的报道显示高CRP水平患者中位生存期为

3、19个月，正常CRP水平者为43月。诊断：CT、超声、MRI、PET-CT为主。在平扫CT±肝转移灶表现为低密度灶，反映肿瘤糖原的缺乏及肿瘤间质水分的增加。但是在脂肪肝患者，肿瘤大小可能会被夸大，因为肿瘤可能与脂肪沉积的肝实质等密度。源于胃或结肠粘液腺癌的转移灶内常可见无定形钙化区。囊性恶性肿瘤，如卵巢癌或胰腺浆液性囊腺癌偶尔显示为囊性肝转移病灶；而胃肠间质瘤、平滑肌肉瘤、恶性黑色索瘤、嗜珞细胞瘤、神经母细胞瘤可形成囊性肝转移灶，即便原发肿瘤形成实性包块。在增强CT,肝转移灶多在门脉期呈乏血供表现，但有一些小转移灶仅在肝动脉期显示环状强化，而在门脉期或肝实质期并不显示

4、。在许多肿瘤如胃、结肠、胰腺、胆囊、或乳腺癌的肝转移灶，镜下可见病灶外周可见人量丰富的肿瘤细胞，中心区域可见成结缔组织表现及凝固性坏死。与之对应，肿瘤外带在门脉期或实质期显示低密度带。乳腺癌、肾癌、卬状腺癌、唳腺神经内分泌癌、恶性黑色素瘤、类癌、肉瘤等多为富血供，在动脉期部分或全部强化。肝转移灶在MRI,T1像呈低信号，在T2呈高信号。微小的转移灶在平扫T2像显示也和当清楚。若病灶合并瘤内岀血、凝固性坏死或产牛粘液，则可在T1像上显示混杂信号。病灶合并瘤内纤维化可在T2像显示高信号。细针穿刺术(FNA)：因针道转移可能(10-19%)及可能造成可行治愈性切除的患者预后

5、变差，而逐渐被摒弃。现有疗法：1.手术切除：手术仍是肝转移患者惟一治愈町能治疗手段，町切除的患者5年牛存率为25%—40%，而同种情况下未行手术切除的患者5年生存率仅为0%-5%o但目前大约85%的IV期结直肠癌肝转移患者在发现时已不可切除。欧洲ECMTG对IV期CRC进行再分期:M0-无肝转移；Mia-可切除的转移；Mlb-潜在可切除的肝转移；Mlc-不可能切除的肝转移。ECMTG对可切除的肝转移定义为：1.切除边缘无瘤(R0),2.残留肝体积山原肝体积$30%。手术选择的标准包括单一病灶、局限在一叶、病灶少于4个、肝实质侵犯较少、切除淋巴结时原发灶没有复发、术前C

6、EA水平较低和远处转移间隔较长时间。川:转移癌完全切除术厉5年生存率为25%〜45%,近边缘切除术厉5年生存率为0〜20%。门静脉栓塞术PVE：—种旨在增加转移灶切除后肝实质比例的再生扭施。可预防术后肝衰。术前应用PVE可增加预计剩余肝体积。FI本一项研究显示，如果肝左右叶均有转移灶,未栓-•侧肝转移灶在PVE后可能会增长加速.分期手术法：一期或二期手术预后因素:据MehrdadNikfarjam等一项纳入64例结肠癌肝转移患者手术切除或消融联介冇效化疗的生存预后研究，术后生存的保护因素为单叶病变、局部扩大、新辅助化疗冇效、术前行门静脉栓塞术、阴性切缘、转移灶数目少、

7、淋巴结阴性。Fonget.al还把肝外疾病、从发现原发病到出现转移无病间期、CEA水平定义为独立预后因了。而另一项研究提示：2年牛存率降低风险：存在淋巴结转移、高CRS、切缘距肿瘤近（＜5mm）.术后短期复发（＜12个月）。后两项为独立预后因子。1.术前新辅助化疗：FOLFOX、FOLFIRL西妥昔单抗、贝伐单抗、FOLFOXIRI⑴结肠癌肝转移：FOLFOX及FOLFIRI可在病人中出现40-50%的反应率。可使5%-15%不能手术切除的肝转移灶获得手术切除甚至治愈的机会。仅接受化疗患者的中位牛存期为20月。化疗后手术切除患者5年化存率33%。3个