支气管肺炎病程.doc

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1、重庆市##########医院科别：儿科姓名：性别：男床号：19床住院号：201303332012-05-0311：00首次病程记录患儿###，男，3岁，因“咳嗽3天，发热2天”于2012-5-310：30入院。一、病例特点1、3岁男性患儿，起病急，病程短。2、以咳嗽3天，发热2天为主要症状。3、查体：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。4、辅助检查：血常规（2013-3-3，#######）：WBC1

2、2.0×109/L,N70%,L30%，Hb110g/L,RBC4.0×1012/L，PLT212×1012/L，CRP13mg/L。尿常规（2013-3-3，########）：蛋白阴性，WBC2～3/HP。胸部摄片（2013-3-3，########）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。二、诊断及诊断依据支气管肺炎依据：3岁男性患儿，起病急，病程短，以咳嗽3天，发热2天为主要症状，查体急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，

3、两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。三、鉴别诊断1、急性支气管炎以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。2、支气管异物当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。四、诊疗计划1、儿科护理常规，二级护理；2、清淡饮食；3、以利巴韦林抗病毒、青霉素抗炎、赖胺匹林解热、氨溴索止咳化痰等治疗；4、作C反应蛋白、生化、心肌酶谱、心电图等辅助检查；2重庆市#####

4、#####医院科别：儿科姓名：性别：男床号：19床住院号：201303335、注意保持室内空气流通，环境要安静、整洁，要注意加强营养，防止发生营养不良，补充维生素C、A、D、复合维生素B等。应同时补充钙时，注意保暖，避免再次受凉。医师签名：2012-05-0408:30########副院长查房记录今日######副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、3岁男性患儿，起病急，病程短；2、以咳嗽3天，发热2天为主要症状；3、查体：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无

5、颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著；######副院长认为患儿既往无过敏史，无鼻腔发痒、喷嚏频繁、鼻涕，全身症状轻，无畏寒、高热、全身酸痛、眼结膜炎症，所以目前支气管肺炎诊断成立，指示以利巴韦林抗病毒、青霉素抗炎、赖胺匹林解热、氨溴索止咳化痰等治疗；作C反应蛋白、生化、心肌酶谱、心电图等辅助检查，注意保持室内空气流通，环境要安静、整洁，要注意加强营养，防止发生营养不良，补充维生素C、A、D、复合维生素B等。应同时补充钙时，注意保暖，避免再次受凉，密切观察病情变化

6、。已遵照执行。查房医师签名：医师签名：2