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时间:2017-11-14
《肺炎住院病历及病程记录.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室:内1病区:3床号:住院号:5姓名:ⅩⅩ性别:ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ岁婚姻:ⅩⅩ职业:ⅩⅩ民族:汉族出生地:ⅩⅩ住址:ⅩⅩ病史陈述者:患者本人入院日期:2011-02-24,15:30记录日期:2011-02-24,17:305主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病
2、后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。既往史:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,有“2型糖尿病史”12年,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。月经及婚育史:月经史145-7/28-3050,经量中等,婚前无痛经史。26岁结婚,配偶已丧。生育史5-0-0-5,均体健。家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体格检查T38.0℃,P74次/分,R20次/分,Bp130/85mmHg发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹
3、、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳无畸形,无脓性分泌物。鼻无畸形,通气良好。口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次
4、/分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区5ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室:内1病区:3床号:住院号:未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音:阴性,肠鸣音:5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查血常规(2011-02-24):白血球5..52×109/L,中性0.714,淋巴0.214,,血小板130×109/L。X线胸片(2011-2-24):右中肺感染、支气管炎。初步诊断:右中肺炎急性气管-支气管炎2
5、型糖尿病5ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室:内1病区:3床号:住院号:2011-02-24,15:30首次病程记录患者ⅩⅩ,ⅩⅩ,ⅩⅩ岁,ⅩⅩ,家住ⅩⅩ,因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2011-02-24,15:30入院。病例特点:1、患者为老年女性,急性起病。2、病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳
6、,睡眠可,大便小正常。3、:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,有“2型糖尿病史”12年,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种随社会进行。4、查体:T38.0℃,P74次/分,R20次/分,Bp130/85mmHg,发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳无畸形,无脓性分泌物。鼻无畸形,通气良好。口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲
7、状腺不肿大。胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74次/分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音:阴性,肠鸣音:5次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟
8、腱反射正常,巴彬斯基征、
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