普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤.doc

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1、住院病历 姓名:杜庆如科别:普外科床号:19住院号:0000040202患者ID:0000544918姓名:杜庆如性别:男年龄:35岁婚姻:已婚职业:司机 民族:汉族籍贯:东莞 入院日期:2009-12-2313:41:14第 1次入院记录日期:2009-12-2410:15:01 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 病    史主  诉:车祸伤后上腹疼痛一小时 现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾,上腹部被方向盘顶伤,当时即感上腹正中及右上腹疼痛,呈持续性,未向其它部位放射,变换体位不减轻,意识清楚,无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐,未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液

2、治疗,立即行全身CT检查示:右中腹部团状密度增高影,不除外肠管损伤,建议进一步检查;肝肾间隙少量积液;肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。患者起病以来精神差,未解大便,小便。 既往史:平素健康状况良好,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在 原籍 ,从事 司机 ,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。婚育史:已婚,育一子一女,配偶体健。 月经史:患者为男性。家族史:父母健在,否认类似家族遗传病史。             以上病史经审核确认属实。签字:       

3、  与患者的关系:体 格 检 查生 命 征:  体温36 ℃脉搏 80次/分 呼吸20 次/分   血压118/80mmHg 一般状况:发育正常,营养良好,急性面容,痛苦表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。 皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见肝掌,未见蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染 ,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物

4、,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。 胸部:胸廓:胸廓正常,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。  肺部:       视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常    触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。    叩诊:呈清音          肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间  

5、            移动度:    右6cm,  左6cm    听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,          语音传导对称,无胸膜摩擦音。  心脏:    视诊:心尖搏动未见异常。         心前区隆起无。          其他部位无异常搏动。    触诊:心尖搏动未及异常。          在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。          未及震颤,未及胸膜摩擦感。    叩诊:相对浊音界正常,如右表:    听诊:心率 80 次/min ,心律齐          心音S1正常    S2 正常     A2=P2右肋间左2Ⅱ3

6、3Ⅲ4.54Ⅳ6 Ⅴ8左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。                S3 无      S4无          无额外心音, 无奔马律,无开瓣音,          无杂音,无心包摩擦音。 血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。 腹部:见专科情况。 生殖器:未查 直肠肛门:未查 脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。 四肢:见专科情况。 神经系统:痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力V级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射

7、正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。其他:无。 专科检查    神清、语晰,左额部有一皮肤挫伤,长约1.5cm,深至皮下层,双膝及足背表皮挫伤,软组织肿胀,各关节活动好,无明显骨擦音及骨擦感,皮肤巩膜无黄染,无瘀斑,浅表淋巴结无肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺未闻及明显异常,腹平坦,未见胃、肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,剑突下及右上腹压痛、反跳痛,无明显腹肌紧张,未触及明显包块,肝区及左上腹叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音弱

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