冠心病 心绞痛.doc

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1、患者刘样珍，女性，68岁，汉族，农民，已婚，系河北省新河县荆庄平头楼村人，主因间断性胸闷、胸痛半年，加重2月余，再发2-3天而于2013年07月30日08时56分由门诊入院。病例特点：1、患者缘于半年前在劳累后出现胸闷、胸痛，伴心悸，气短，走路或活动量大时上诉症状诱发，无咳嗽、咳痰，无泛酸、烧心，患者未就诊治疗，经休息后自觉症状消失，于2月前患者胸痛再次发作，伴出汗，厌食，在家自行含服“消心痛2片”可缓解，但仍有间断发作，于2013-6-17日就诊我院门诊，当时查心电图：各导联T波低平，考虑“冠心病”“心绞痛”门诊给予扩冠、活血药物口服，病

2、情稳定，近2-3天来患者因饮食不佳，出现腹泻，大便4-5次/日；质稀，且自觉胸痛发作频繁，4-5次/日，每次约10分钟，且出汗较重，为进一步巩固治疗，急来我院，门诊以“冠心病，稳定性心绞痛”收住院治疗，刻下症见胸闷、胸痛、心悸，动则尤甚，休息时减轻，伴气短，汗出。既往史：既往体弱，平素有慢性胃病史，近2-3年来患者体质消瘦，于2月前在我院检查上消化道造影：胃炎，血常规显示：血红蛋白降低，口服补血药，无高血压病，无糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。2、T36.6℃P80次/分R20次/分BP120/70mmHg神志清楚，神情疲惫，面色无华

3、，查体合作，搀入病房，舌质淡，苔薄白，脉细，双眼球运动自如，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗，无颈动脉异常波动及静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，呼吸运动度一致，语颤均等，叩清音，肝肺浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无腹壁瘢痕及静脉怒张，腹软，无腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双

4、下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力及腱反射正常。3、辅助检查：血常规：HB66g/L、心电图示：窦性心律，心率78次/分，II、III、AVF导联T波低平，V1-V4导联呈T波双向。中医辨病辩证依据：患者以胸闷、胸痛、气短为主症，可诊为胸痹，心悸不安，稍动即发，伴周身汗出，舌质淡，苔薄白，脉细，属气虚血瘀证。患者年老体衰，气虚血瘀，心失所养，胸阳不振，故而有胸闷、气短、心悸之表现。中医鉴别诊断：1、与真心痛鉴别真心痛以疼痛为主，甚则胸痛彻背，持续不缓解，病情较重，本症以胸闷、气短为主证，无真心痛之表现，故可除外“真心痛”。2.与胃病鉴别患者无

5、烧心及泛酸，无上腹部不适，故可与胃病鉴别。西医诊断依据：1、根据患者老年女性，既往有冠心病病史，近期心绞痛发作频繁，经含服“消心痛”即可缓解，2、主因间断性胸闷、胸痛半年，加重2月余，再发2-3天入院，症状常在活动时发作，伴有汗出症状，3、结合心电图表现；可诊为：1.冠心病稳定性心绞痛2.中度贫血西医鉴别诊断：1.与肺病疾病鉴别患者无咳嗽、咳痰等肺部疾患表现，可除外肺部病变；2.与食管、胃病鉴别患者无泛酸、上腹痛等消化道症状，可与胃、食管疾病鉴别。入院诊断中医诊断：胸痹心痛病气虚血瘀证西医诊断：1.冠心病稳定性心绞痛心绞痛IV级2.中度贫血

6、诊疗计划1.内科住院心血管病护理常规2.II级护理，留陪，普食3.嘱明日空腹检验心肌酶、电解质、肝肾功等项目4.应用单硝酸异山梨脂25mg+葡萄糖500ml静点1/日，冠心宁30ml+葡萄糖250ml静点1/日，灯盏花素注射液30mg+盐水100ml静点1/日5.口服叶酸片2片3/日、右旋糖酐铁片1片3/日，固本益肠片4片3/日。6.向家属交代病情，根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断冠心病明确，心绞痛发作症状典型，须积极治疗，控制发作，如心绞痛发作经药物治疗不缓解，可能出现恶性心律失常或其他并发症发生，有生命危险，家属表示理解。