冀润怀-胫腓骨骨折术后.doc

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1、患者冀润怀，女，37岁，主因"左胫腓骨下端骨折钢板内固定术后三月"为诉收住。患者于三月前不慎摔倒伤后，即感左小腿疼痛剧烈，活动受限，局部青紫肿胀，活动受限，无肢体麻木。在兰州住院治疗行左胫腓骨下端骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合良好，今日来我院要求取出内固定，门诊以"左胫腓骨下端骨折钢板内固定术后"收住我科。病程中患者无饮食休息及二便异常。体格检查：T36.8℃，P78次/分，R19次/分,BP120/70mmHg。一般情况可，神志清，营养发育良好，言语清晰，回答切题，背入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜

2、无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血、水肿，双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，双侧鼻孔通气良好，鼻中隔无偏曲，咽不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张，胸廓对称，双侧呼吸运动相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心音纯，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹肌软，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器无异常。脊柱四肢详见外科情况，各关节功能正常，生理性反射存在，病理性

3、反射未引出。专科检查：左胫骨下段有一纵向长约15厘米皮肤愈合痕迹，触压疼痛。左踝关节屈伸活动轻微受限，不能下地行走，左下肢末梢血运感觉正常。辅助检查：X线提示：左胫腓骨复位内固定术后；血常规示：WBC6.6×109/L，RBC4.89×1012/L,NEUT47.5%；心电图提示：窦性心律，正常心电图。左胫腓骨骨折内固定术后1.患者冀润怀，女，37岁，主因"左胫腓骨下端骨折钢板内固定术后三月"为诉收住。2.专科检查：左胫骨下段有一纵向长约15厘米皮肤愈合痕迹，触压疼痛。左踝关节屈伸活动轻微受限，不能下地行走，左下

4、肢末梢血运感觉正常。3.辅助检查：X线提示：左胫腓骨复位内固定术后；血常规示：WBC6.6×109/L，RBC4.89×1012/L,NEUT47.5%；心电图提示：窦性心律，正常心电图。诊断明确，无需鉴别。1.完善相关辅助检查；2.定于下午2点行左胫腓骨复位内固定克氏针取出术；3.给予消肿止痛、活血化瘀及对症支持治疗；4.术后预防感染对症治疗。病史要点：左胫腓骨下端骨折钢板内固定术后三月。体检要点：左胫骨下段有一纵向长约15厘米皮肤愈合痕迹，触压疼痛。左踝关节屈伸活动正常，不能下地行走，左下肢末梢血运感觉正常主

5、要化验:血常规示：WBC6.6×109/L，RBC4.89×1012/L,NEUT47.5%；X线检查：胸片示：胸部未见异常。心电图示：窦性心律，正常心电图；凝血分析，各项正常。特殊检查：X线片示：左胫腓骨复位内固定术后；术前诊断：左胫腓骨内固定术后；手术指征：左胫骨下段触压疼痛。左踝关节屈伸活动障碍，不能下地行走。拟行手术：切开内固定取出术术前准备：常规准备麻醉方式：局麻术中可能发生的情况及术后主要并发症：术中出血、髋关节僵直、再骨折。左胫腓骨复位内固定术后切开复位钢板内固定克氏针取出术局部麻醉满意后，患者取仰

6、卧位，左胫腓骨术区常规消毒铺无菌巾，取左胫骨下端原切口5cm，依次切开皮肤、皮下，内固定周围未见明显炎性反应，显露钢板、螺钉，完整取出克氏针2枚，止血后缝合各层组织，术毕。术程顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后安返病房，取出内固定物家属过目后手术室统一处理，余详见医嘱单。患者冀润怀，女，37岁，今日在局部麻醉下行左胫腓骨内固定术后，切开内固定取出术，即局部麻醉满意后，患者取仰卧位，左胫腓骨术区常规消毒铺无菌巾，左胫骨患者张鹏龙，男，41岁，取原切口5cm，依次切开皮肤、皮下，内固定周围未见明显炎性反应，显露钢板、

7、螺钉，完整取出克氏针2枚，止血后缝合各层组织，术毕。术程顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后安返病房，取出内固定物家属过目后手术室统一处理，余详见医嘱单。今日查房患者诉伤口疼痛明显，休息差，饮食可及二便正常。查体：体温正常平稳，心、肺、腹无异常。左胫腓骨伤口外敷料干燥，触压伤口有轻微疼痛，左踝关节活动正常，末梢血运感觉良好。宋锁林科主任查房指示：嘱继续抗炎对症支持治疗。1.休息三月，避免重体力劳动；2.一周后拆除皮肤缝线；3.不适门诊复诊。今日查房患者诉伤口疼痛明显，休息差，饮食可及二便正常。查体：体温正常平稳，心

8、、肺、腹无异常。左胫腓骨伤口外敷料干燥，触压伤口有轻微疼痛，左膝、踝关节活动正常，末梢血运感觉良好。宋锁林科主任查房指示：嘱继续抗炎对症支持治疗。今日查房患者诉伤口疼痛明显较前减轻，休息可，饮食可及二便正常。查体：体温正常平稳，心、肺、腹无异常。左胫腓骨伤口外敷料干燥，触压伤口有轻微疼痛，左膝、踝关节活动正常，末梢血运感觉良好。今日伤口换药见：伤口干燥无渗出，伤口生长良好