校舍建筑安全排查信息表.doc

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1、校舍建筑安全排查信息表学校名称：学校代码：建筑物名称：建筑物编号：排查日期：年月日一、是否属于重点排查并优先安排鉴定的校舍□发现结构安全有问题的校舍；□老旧校舍，特别是接近或超过原设计使用年限的校舍；□违章违规建造、加层或拆改结构的校舍；□位于地震烈度度及以上地区和地震重点监视防御区，未进行抗震设防或按照《工业与民用建筑抗震设计规范》设计，且未做抗震加固的校舍；□位于蓄滞洪、洪泛区和易洪易涝区和山洪灾害高易发区，以及病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库下游的校舍；□耐火等级、安全疏散和消防设施等不符合相关消防技术标准要求的校舍；□设计建造后当地设防烈度（地震动参数）提

2、高了的校舍；□缺少勘察、设计或工程验收文件的校舍；□原勘察、设计、施工单位资质不符合要求的校舍。二、文件情况勘察资料□完整□不完整□没有设计文件□完整□不完整□没有施工资料□完整□不完整□没有检测文件□完整□不完整□没有竣工资料□完整□不完整□没有三、综合防灾情况消防耐火等级□一级　□二级□三级□四级耐火等级是否符合规范要求□是　□否配套消防设施是否完好有效□是　□否安全疏散是否符合规范要求□是　□否　是否有威胁使用的防灾标准历史受灾情况地震□是　□否　　洪水□是　□否　　台风□是　□否　　雷击□是　□　　否病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝、储灰库威胁□是　□否　　其他用

3、地安全威胁□是　□否如有威胁请注明具体威胁情况及历史受灾情况：四、历史使用和维修改造情况　五、现场检查情况　六、存在的主要问题和安全隐患　七、排查结论排查结论□安全□存在一般安全隐患□存在重大安全隐患需要安排的鉴定：□抗震鉴定□安全鉴定□抗淹没抗洪水冲击鉴定□抗风能力验算□其它鉴定排查单位　排查人　填表人：填表日期：审核人：审核日期：注：此表由地方政府委托的排查单位或当地校安办填写，每栋单体建筑物填写一张。校舍鉴定信息表学校名称：学校代码：建筑物名称：建筑物编号：鉴定内容：□校舍抗震鉴定□校舍安全鉴定□抗淹没抗洪水冲击鉴定□抗风能力验算□其他鉴定校舍抗震鉴定鉴定单位　单位资质　

4、抗震设防烈度□度□度□度□度□度□度□度鉴定结论建筑整体抗震性能□符合抗震要求□不符合抗震要求抗震减灾对策和处理意见　鉴定报告编号　鉴定报告日期　鉴定组成员　责任人　鉴定费用元校舍安全鉴定鉴定单位　单位资质　鉴定结论□级□级□级□级鉴定报告编号　鉴定报告日期　鉴定组成员　责任人　鉴定费用元校舍综合防灾鉴定抗淹没抗洪水冲击鉴定鉴定单位　单位资质　自保措施□有□无预警避险措施□有□无鉴定结论□符合要求□不符合要求鉴定报告编号　鉴定报告日期　鉴定组成员　责任人　鉴定费用元抗风能力验算鉴定单位　单位资质　鉴定结论□符合要求□不符合要求鉴定报告编号　鉴定报告日期　鉴定组成员　责任人　鉴定

5、费用元其他鉴定鉴定名称　鉴定单位　单位资质　鉴定结论□符合要求□不符合要求鉴定报告编号　鉴定报告日期　鉴定组成员　责任人　鉴定费用元综合防灾评价　综合鉴定结论□安全　　　　　后续使用年限：年□不安全　　　　处理意见：　□加固改造　□拆除　其他建议：全部鉴定费用元填表人：填表日期：审核人：审核日期：注：此表由地方政府委托的具有相应资质的鉴定单位或校安办填写，每栋单体建筑物填写一张。校舍场址安全排查信息表学校名称：王城镇中心学校学校代码：排查日期：年月日地形地貌□平原□高原■丘陵□山区□库区□海岛□其他学校中心点信息坐标经度:纬度:海拔高度:采集仪器型号：采集方法：□实地采集■地图

6、读取□其他所在地区抗震设防烈度：□□□□□□□地震重点监视防御区：□是□否地震重点监视防御区级别：□国家级□省级□地市级位于危险地段处于以下危险区的场地：□滑坡区□崩塌区□地面沉陷区□地裂缝区□山洪区□泥石流区□洪涝灾害易发区□发震断裂带上可能发生地表位错的部位□行洪区□蓄滞洪区□雷电重灾区遭受以下等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区：□病险库□淤地坝□蓄水池□堰塞湖□尾矿坝□储灰库与以下设施及危险场所相毗邻的场地：□输气输油管道□高压走廊□大型变压器□生产经营、储存有毒有害危险品□易燃易爆危险品□有关工程建设标准规定的其他危险地段：。潜在危险地段或禁止建设地段是否危险地段位

7、于潜在危险地段或禁止建设地段□存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、地震断裂带、山洪、泥石流以及未查明其危险程度的病险库、淤地坝、堰塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库等场地。□是　□否　　□尚未稳定的地下采空区。□是　□否　　□地质灾害破坏作用影响严重，环境工程地质条件严重恶化，难以整治的场地。□是　□否　　□地下埋藏有待开采的矿产资源的场地。□是　□否　　□洪泛区、规模大人口多的蓄滞洪、易洪易涝区及山洪、台风、暴潮、雷电严重威胁区。□是　□否　　□与大型可燃材料堆场相毗