医嘱书写法则.doc

《医嘱书写法则.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、医嘱书写法则　　医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。能否打败疾病，医嘱至关重要。　　怎样开医嘱，各级医院基本上有大抵统一的划定，现分述如下。　　医嘱分持久医嘱以及临时医嘱，持久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的　　医疗措施，包括检查以及治疗等等。　　持久医嘱第一项写照顾护士常规，如儒医内科照顾护士常规、儒医儿科照顾护士常规、昏迷照顾护士常规等等；第二项写照顾护士分级，如一级照顾护士、二级　　照顾护士、三级照顾护士、出格照顾护士等；第三项写口腹，如流质、半流质、软

2、食、普通口腹、慢性糖尿病口腹、低胆固醇口腹或禁食等；第四项写　　病重或病逝危险，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记收支量、体位引流、雾化吸入等；第七项写经常使用口吃药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。"忌克"、"迟缓"一般简写成"st"、"缓"。　　临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常

3、规，第三项若需举行X线胸脯摄片、心电图检查，　　心功效不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天清晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开　　第六项，总之，按时间顺序依次书写。　　医嘱书写的步伐与内容可看出1个临床大夫处理疾病的技能水平，包括责任心是否强，常识面是否广，诊断是否有规划性，鉴别诊断是否合乎思维规律，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。是以，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、过细的医疗环节，也能够权衡一个医院的技能水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床大夫必需掌握的一项极其重要的医疗手段。　　书写医嘱

4、的要求与划定：　　1．医嘱天职白班与晚班两种，白班用蓝色，晚班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。　　2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。　　3．开写医嘱，开首不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不克不及写完时，下一行应缩进1个字。　　4．一名医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格以及最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的　　医师开医嘱后，应由较高等级医师检查核对并签全名于斜线上方，禁旷世签。如李某某/王某某。　　5．药物写全名，不克不及肆意简化，注明剂量、用法，不

5、克不及笼统写片、支、瓶等。　　6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用此中一种药物时，应全遏制此项医嘱后，再重开其他未停药物。　　7．更改医嘱时，应先遏制原医嘱后再重开医嘱。　　8．一般环境下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧迫环境时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药物后　　方可执行，并注明执行时间，过后医师必需尽量加快补写医嘱。　　9．医嘱不得肆意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始叠合书写"作　　废"或写"DC"并有医师署名。　　10．医嘱应在每天上午下班前一小时

6、开出，新进入医院、手术、急危患者除外。　　处方的划定与要求：　　1．处方必需用蓝（黑）墨水书写，字体要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文开写处方。　　2．药物品名称称按新版药典为准。　　3．一张处方往往包括几种药物，每药名开写一行，剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。　　4．药物的剂量一律用药典划定的计量制，固体以克为单位，液体以毫升为单位，处方中的mg，ug或iu必需写明，"克"可以省略，　　但小数点前必需加零，整数后也必需加小数点以及零，以避免堕落。　　5．强烈的毒性药品不得跨越一日极量，限局毒药不得跨越二日极

7、量，麻药须用麻醉专用处方，并有麻醉处方权的医师具名后方生效，麻　　醉药注射剂不跨越一日量，成瘾性药物连用不得跨越七天。　　6．无处方权的学习医师（士）及实际练习医师必需在有处方权医师的指导下开处方，并具名后方可生效。　　7．处方的内容禁绝涂改，必需批改者，应由医师在修改处署名。一张处方涂改两处以上者，应从头书写。临床照顾护士　　一般疾病照顾护士常规　　第一节内科急病的一般照顾护士常规　　一、急诊患者根据病情义别送至急救室、监护室或察看室，并立即通知医师。　　二、对意识清醒的患者，首先要举行精力慰藉，解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪，使之

8、积极共同急救。向患者及其家眷　　先容急诊的有关制度及环境。　　3、连结室内环境的平静、整齐、空气流通。并根据病症性质，调治温湿润程度。每日按时空气消毒。　　四、建立急病病历、测体温、脉搏、呼吸