大叶大学图书馆借书证申请表

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1、大葉大學圖書館借書證申請表(A)一、申請人身分類別、必備證件、繳交證件與費用申請人身分類別必備證件(核對後歸還)繳交證件與費用□兼任老師(單位)聘書、身分證□照片□照片□校友畢業證書正本、身分證□保證金新台幣壹仟元□本校退休教職員退休服務證明、身分證□照片□本校在職教職員眷屬身分證/戶口名簿□照片□已註冊未領學生證學生註冊繳費單、身分證□照片二、申請人個人資料(教職員眷屬直接填寫第三項)姓名:身分證號:出生日期:年月日聯絡電話:(O)(H)手機聯絡地址:E-mail:□茲保證遵守圖書館各項借閱規定，若有違規情事，應負賠償責任。□我已閱讀並接受「大葉大學圖書館個

2、人資料蒐集告知事項暨個人資料提供同意書」內容。申請人：（簽名）中華民國年月日承辦人員:有效日期:自年月日至年月日三、教職員眷屬個人資料教職員姓名:教職員證號:眷屬1姓名:與職員關係:眷屬1出生日期:年月日眷屬2姓名:與職員關係:眷屬2出生日期:年月日眷屬3姓名:與職員關係:眷屬3出生日期:年月日教職員：（簽名）中華民國年月日承辦人員:有效日期:自年月日至年月日