中医院张GPM好病例新模板(PPT)论述.ppt

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1、2014患者基本情况-1患者男57岁诊断：肺癌淋巴结转移、肝转移T3N3M1IV期既往史：吸烟20支/日×30年饮酒5两/日×30年，均已戒患者基本情况-22013年3月出现咳嗽咳痰，CT检查，提示肺癌肝转移，2013年4月行肝穿刺术，术后病理示肺腺癌伴肝转移，免疫组化提示腺鳞癌。暂未治疗。2013年5月份出现右侧胸部包块，局部疼痛，服用去痛片，不规律，痛剧即服，早期疼痛有所缓解，渐疼痛加剧，外院就诊塞来昔布200mg口服Q12h。7月加用奥施康定10mgQ12h未全面检查及抗肿瘤治疗患者基本情况-32013年9月16日出现胸部包块增

2、大疼痛加重，影响睡眠，收住入院入院时查CEA182.8ng/mlNSE214.1ng/mlCYFRA21-1262.5ng/ml患者基本情况-42013年9月入院时CT患者基本情况-52013-09-17入院后头颅、胸部、腹部CT：头颅CT平扫未见明显异常。左下肺肺癌。两侧少量胸水。肝脏多发性低密度影，考虑为肝转移癌。盆腔CT平扫未见明显异常。癌痛评估部位：右胸部包块增大伴疼痛加重；描述：影响睡眠，既往治疗：塞来昔布200mg口服Q12h+奥施康定10mgQ12h能减轻症状，但仍有疼痛，对夜间突然疼痛加重无法应对。患者进食良好，无便秘

3、史，与人交流能力良好，家庭社会支持佳。性质：持续胀痛，偶有放电样的锐痛；强度评分：数字评分4-6分（中度）；爆发痛：口服吗啡5mg有效；疼痛减轻及加重因素：触痛，活动加重。疼痛诊断：肺癌肝转移；伤害感受性疼痛NRS5分癌痛治疗入院第一个24小时滴定基础量：奥施康定10mgQ12h盐酸吗啡片10mg口服处理爆发痛3次入院第二个24小时奥施康定20mgQ12h塞来昔布+200mgQ12h爆发性疼痛在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%~20%抗肿瘤治疗2013-

4、09-18至2013-12-26给予GP方案化疗4周期吉西他滨1.4gd1，d8顺铂30mgd2-5抗肿瘤治疗疗效CEANSECYFRA21-1抗肿瘤治疗2013.09.17182.8214.1262.5GP方案化疗2周期2013.11.0246.25正常11.21GP方案化疗2周期2013.12.2636.57正常3.86抗肿瘤治疗疗效CT比较癌痛治疗疗效+塞来昔布200mgQ12h右侧胸部肿块大小疼痛评分奥施康定抗肿瘤治疗2013.09.1615×134-610mg，Q12hGP方案化疗2周期2013.09.1815×131-22

5、0mg，Q12h2013.11.028×70-120mg，Q12hGP方案化疗2周期2013.12.268×60-120mg，Q12h病情变化：2014-02出现右胸部包块增大伴疼痛加重，影响睡眠，睡眠障碍、焦虑、烦躁、对疾病失去信心+奥氮平5mgQN奥施康定加量过程+塞来昔布200mgBid奥氮平5mgQN日期治疗前NRS奥施康定Q12h治疗后NRS2月21日7-840mg（加量50-100%）5-62月22日5-660mg（加量25-50%）3-42月23日3-480mg（加量25-50%）1-22月27日7-9120mg（加量5

6、0-100%）4-52月28日4-5160mg（加量25-50%）1-2患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤3次24小时内需要解救药物≤3次尽可能在24小时之内控制疼痛目标1234达到癌痛治疗目标病情进展2014年3月7日出现右下肢麻木疼痛NRS4-5分睡眠障碍改变体位好转2014-03-08腰椎间盘（L3-S1）：腰4-5椎间盘膨出，有轻度压迫征。腰椎小关节轻度骨质增生。2014-03-11ECT右侧第3前肋、第6胸椎、骶椎及左侧胫骨上端骨质代谢明显异常活跃，考虑肿瘤骨转移。2014.3.22-2014.4.7放疗联合治疗放疗+奥施

7、康定+双膦酸盐制剂治疗骨转移引起的疼痛奥施康定从160mgQ12h开始减量此后尚平稳+塞来昔布0.2Bid奥氮平5mgQN日期治疗前NRS奥施康定Q12h治疗后NRS3月21日0-1160mg0-13月24日0-1120mg0-13月27日0-180mg1-24月6日0-160mg1-24月10日0-140mg0-11、恶心呕吐：口服莫沙必利片5mg口服每日三次餐前15分钟2、便秘：口服中药汤剂四磨饮或五磨饮，疗效较好不良反应预防及处理患者宣教及出院医嘱：奥施康定40mgQ12h多食蔬菜水果帮助排便1月后复查全面动态评估：判断疼痛的病

8、因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径注重癌痛的综合治疗重视不良反应的预防和处理体会一:正确评估疼痛疼痛给患者造成一系列心理和身体的影响，是患者生活质量降低的主要因素重视疼痛和控制