（所有）投资者（机构）基本信息表.docx

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1、投资者(机构)基本信息表机构名称机构类型机构类型指企业、政府机关、事业单位、社会团体、基金会、军队、武警及其他等。机构证件类型机构证件编号有效期机构资质证明资质证书编号经营范围注册地址办公地址注册资本控股股东或实际控制人法定代表人或负责人姓名性别年龄证件类型证件号码职务电子邮箱证件有效期联系方式座机移动电话办公邮编办公地址指定授权经办人姓名性别年龄证件类型证件号码职务电子邮箱证件有效期联系方式座机移动电话办公邮编办公地址与该机构关系是否为下列机构符合《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第（一）款所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公

2、司、财务公司；或在中国证券投资基金业协会登记或者备案的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人；或者第（三）款所规定的合格境外机构投资者（QFII),人民币合格境外机构投资者（RQFII)□是□否若是上述机构之一，请填写具体机构类型资产规模净资产最近三个月月末净资产超过（含）人民币2000万元□是□否最近三个月月末净资产少于人民币2000万元但超过（含）人民币1000万元□是□否金融资产最近三个月月末金融资产超过（含）人民币1000万元□是□否投资经历是否具备2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历□是□否是否存在实际控制关系否（）,是（）若有实际控制人，请填写

3、实际控制人（）交易的实际受益人本机构（），其它机构或个人（）若实际受益人是其他机构或个人，请填写实际受益人：（）是否有不良诚信记录否（）,是（）若有不良诚信记录，请填写不良诚信记录情况：（）本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。机构指定授权经办人签字：机构盖章：日期：年月日募集机构经办人签章：募集机构复核人签章：募集机构盖章：日期：年月日