首次病程记录(有机磷)模板.doc

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1、**人民医院病历续纸姓名：×××住院号：首次病程记录2010-02-1011:00一、病例特点　　　　　1．患者×××，男，×岁，主因“自服有机磷农药敌敌畏（菊酯类农药××××）30ml5小时余”于2010-02-1011:00急诊入院。2．老年男性，高血压病史3年，平时血压波动在180/95mmHg左右。　　3．患者5小时前因与家人生气而自服有机磷农药敌敌畏30ml，当即意识不清，恶心伴间断呕吐，呕吐物为内容物，非喷射性呕吐，伴大汗淋漓，无大小便失禁，呼吸稍感困难，家人未予处理，急送当地医院，予以急诊清水洗胃（量约10000ml），直

2、至洗出液清澈、无色无味，并应用抗胆碱药(阿托品5mgq15分)及胆碱酯酶复能剂量不详，患者大汗淋漓明显减轻，意识转清，自感上腹不适，急入我院。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4．体格检查：T36.5℃，P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg神志清楚，反应差，皮肤干燥，颜面潮红，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少量湿罗音，未闻及哮鸣音，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压之不适，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力可，生理反射存在，

3、病理反射未引出。5．CHE:。二、拟诊讨论（一）初步诊断:1.急性有机磷农药××××口服重度中毒中毒性肝损害中毒性心肌损害应激性溃疡2.高血压3级极高危组（二）诊断依据:1.病史：高血压病史3年，平时血压波动在180/95mmHg左右。2.症状：5小时前因与家人生气而自服有机磷农药敌敌畏30ml。-2-**人民医院病历续纸姓名：×××住院号：3．体征：神志清楚，反应差，皮肤干燥，颜面潮红，双侧瞳孔等大等圆，直径5.0mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及少量湿罗音，未闻及哮鸣音，心率**次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未

4、闻及病理性杂音，腹软，剑突下压之不适，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。。4．辅助检查：CHE:××××mmol/L。　三、诊疗计划1．卧床休息。2．吸氧、心电血压监护。3.应用抗胆碱类药物及胆碱酯酶复能剂。4.必要时行血液灌流术。5.保肝、利尿，促排泄、对症治疗。6.完善各项辅助检查，包括凝血系列、心肌酶谱、肝功能等。　　　　　　　　　　　　　　　王××-2-