健康调查问卷.doc

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1、“健康唐海、幸福人民”行动评估问卷调查表AA：年月日BB：调查地区区社区/镇CC：调查场所分类：1）村民委员会（名称及地址）2）居民小区（名称及地址）3）农贸集市（名称及地址）4）超市/大卖场（名称及地址）5）轨道交通/公交枢纽（交通站点名称）6）公园等公共场所（名称及地址）（先生或女士）：您好。我们正在作的这项调查是关于“健康唐海、幸福人民”行动开展情况。调查结果提供给政府。您的回答对我们的调查十分重要。调查会占用15分钟左右的时间，调查所获得的信息都是保密的。我们需要的是总体结果，被调查人的姓名不被记录，希望支持我们的工作。谢谢！我们的研究

2、要求随机选择您们家中的一位成年人（15岁－65岁，在此地居住时间超过半年及以上者）进行访问。GG3：调查开始时间：：（时分）以下对被调查人进行调查：1.01您的年龄？______________1）16岁－2）35岁-3）45岁－4）55岁－5）65岁－1.02您的性别？1)男2)女1.03您的文化程度1）文盲与初识2）小学3）初中和技校4）高中和中专5）大专及以上6）不详1.04您的身份1）企业职员2）机关公务员3）社区居民4）学生5）外来务工人员2.01您最近一次测量血压有多久了？1）<3个月2）3个月－3）6个月－4）12个月—5）未测量

3、过（转至第2.04题）6）不知道（转至第2.04题）2.02近一年来，您平时最主要是在哪里测量血压的？1）在医院就诊时测量2）单位体检3）高血压自我管理小组44）社区其他各类血压免费测量点5）其他__________________________6）记不住了2.03请您写出您最近测量的血压是：舒张压_________mmHg/收缩压_______________mmHg2）记不住了2.04高血压病人，如血压得不到有效控制，可能会发展为以下哪些疾病？（此题可多选）1)脑卒中2)冠心病3)肿瘤4)不会发展5)不知道2.05高血压病人的饮食应该注意

4、哪些方面？（此题可多选，将选好画圈）1）少吃糖2）少吃盐3）少吃脂肪类食物4）以上均是9）不知道2.06吃盐过多，对血压有什么影响？1）可使血压升高2）使血压降低3）对血压无影响9）不知道3.01您一周内平均每天参加体力活动（包括体力工作、家务、步行、体锻等）的是几分钟1）不到10分钟2）10-30分钟3）30-60分钟4）60分钟以上5）记不清3.02你主要参加的体力活动是1）跑步2）步行3）健身操4）家务5）骑车6）体力劳动7)其他()3.03你不经常参加体育锻炼的原因主要是1）没有时间;2）没有兴趣;3）不懂技巧;4）缺乏场地5）感到没有

5、什么实际意义;6）说不清楚;3.04当发现有人触电时，救助者首先第一步应采取以下哪项措施？1）立即拉下电源开关或拔掉电源插头或用干燥的竹竿、木棒等绝缘物挑开电线。2）拨打120急救电话。3）马上施行急救。4）将触电者迅速移至通风干燥处仰卧，观察其体征。5）不知道3.05当发现室内有煤气中毒人员时，救助者第一步应当采取以下哪项措施？1）将患者移至空气新鲜处，注意保暖，清除口、鼻分泌物；2）拨打急救中心电话，告知发生事故的地点、原因和情况；3）进行人工呼吸和心肺复苏，并及时送医院进行抢救；4）先要吸一大口空气，用湿毛巾等捂住鼻子进入室内；进入室内打

6、开窗户，关掉煤气开关；5）不知道4.01您是否知道和参加过“健康唐海、幸福人民”行动各项活动？项目知道并知道但未似乎没听说过4参加过参加过听说过A健康知识宣传活动    B健康体检（45岁以上人员）    C慢性病干预活动    D食品安全宣传活动    E健康文化活动    F健康体育活动    G职业病宣传、防治活动（企业职工）    H农村育龄妇女免费查体（农村育龄妇女）    I安全用药宣传活动    J农村垃圾处理活动（农民）    K健康文明之星评选活动    L健康文明使者评选活动    M健康文明寿星评选活动    N“酒后架车

7、”治理活动    O全民健康生活方式活动    P公共场所控烟活动    Q资源节约行动    R建设健康家庭活动    S建设健康单位活动    T建设健康社区活动    U健康城市志愿者     4.02您对“健康唐海、幸福人民”行动十大工程的看法？项目有实效很满意有一定实效较满意实效不明显，感觉一般没有任何实际意义,不满意无所谓没感觉A健康宣教工程     B健康服务工程     C健康饮食工程     D健康文体工程     E健康环境工程     F健康单位工程     G健康生活工程     H健康社会工程     I健康惠民工程J

8、健康信息工程     4.03您感觉在过去三年中下列问题改善情况如何？4项目很大改善稍有改善差不多基本无改变越来越差A政府部门对健康问题的关注程度