山东省心脑血管疾病社区综合防治方案

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1、关于印发山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）的通知鲁卫疾控字[2008]42号各市卫生局：   　为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作的开展，建立和完善心脑血管疾病等慢病综合防治模式，不断提高慢病预防控制工作水平，我们组织拟订了《山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）》，现印发你们，请遵照执行。二〇〇八年八月十一日20山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）随着我国社会经济发展，以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为我国越来越严重的公共卫生问题。中国慢病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经

2、由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万。山东省因慢病死亡人数占死亡总人数的85％以上。2002年营养调查结果显示，山东省18岁以上人口的高血压患病率高于全国平均水平（18.8%）。为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作，建立和完善心脑血管疾病等慢性非传染性疾病综合防治模式，不断提高全省慢病预防控制工作水平，特制定本方案。   　一、原则   　心脑血管疾病社区综合防治工作按照“示范引导、循序渐进，综合干预、注重实效”的原则实施。   二、工作目标与内容   ㈠工作目标　　针对心脑血管疾病的主要危

3、险因素，采取健康促进综合干预手段，开展居民健康档案及高血压、糖尿病系统化管理，提高人群心脑血管病危险因素知晓率、健康行为形成率及高血压、糖尿病病人管理率和控制率，逐步降低人群心脑血管疾病危险因素水平，探索基层心脑血管疾病综合防治模式。   ㈡主要工作内容   1、建立、完善慢病防治组织机构及相关政策,为慢病防治可持续发展提供组织及政策保障。   2、开展以“合理膳食”、“控制体重”和“控烟”为核心内容的人群干预，探索慢病危险因素干预模式。   3、以慢病社区综合防治信息管理系统为技术依托，建立居民健康档案管理，开展人群健康风险评估

4、，加强对心脑血管高危人群的指导与分级管理。   4、利用慢病信息管理系统，开展高血压、糖尿病跟踪、随访管理，提高管理率、控制率。   520、开展脑卒中发病登记报告及全死因登记报告制度，建立并健全慢病防治监测系统，开展干预措施效果评价，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。   三、实施范围   以县（市、区）为基本单位，每个市至少在一个县（市、区）开展社区综合防治试点工作，每个县（市、区）至少覆盖2个乡镇（街道），每乡镇（街道）至少2个村（居委会）；覆盖人群每乡镇（街道）不低于5000人。   各市应根据实际工作情况逐步扩

5、大实施防治区域的范围和覆盖人群的数量。   四、综合防治策略   ㈠全人群干预措施   通过社会动员、政策开发、健康教育等手段，倡导有利于健康的环境，促进全社会参与，降低全人群健康危险因素水平。   1、媒体宣传。利用广播、电视、报纸等新闻媒体对心脑血管等疾病防治工作进行广泛的宣传，提高广大群众对慢病防治的认识水平。   2、公共场所宣传。在试点乡镇（街道）驻地、试点村（居委会）建立慢病宣传栏，主要街道粉刷控制慢病的宣传标语，主要公共场所如政府、医院、车站、邮局、银行、村（居委会）办公室、老年活动室等醒目地方张贴慢病控制宣传图，设

6、立禁烟标志。   3、家庭宣传及干预。在试点村（居委会）所有家庭发放《慢病防治健康教育读本》，推广使用盐勺、油壶，并对使用情况进行指导检查。   4、专题宣传。利用世界糖尿病日、全国高血压日、世界无烟日等宣传日及集（节）日，开展专题宣传巡回展、分发健康教育资料、现场咨询等多种形式的健康教育咨询活动。   5、特殊人群干预。在试点乡镇（街道）的学校、企事业单位等场所，开展符合自身特点的慢性病干预活动。重点开展学校“小手拉大手”活动，学校开设健康教育课，通过老师教育学生，学生影响家长，探索学校、家庭健康教育联动模式。   6、激励机制

7、。试点村（居委会）开展无烟家庭、控烟先进家庭及个人、合理膳食家庭、优秀烹饪主妇等评比活动、小手拉大手先进家庭等评比活动。   ㈡重点人群干预措施20   主要是针对高血压、糖尿病病人及高危人群，采用全面教育与个体指导相结合，通过自我监测、随访干预和效果评价，提高防病治病意识、改变不良的生活行为和习惯，控制病情，提高生活质量。   1、重点人群的选择。依据《中国高血压防治指南》及《中国糖尿病防治指南》等技术规范对干预村/社区的居民进行筛查确定。各地可以利用开展基线调查获得数据确定高血压、糖尿病高危人群；未参加基线调查的居民，可以通过

8、以下方法确定高危人群：   ⑴机会性筛查（被动）：医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病高危人群，且将其纳入管理；或在城市及农村基层卫生服务机构（村卫生室、乡镇医院、城市社区卫生服务机构）设置血压、血糖测量点，提供环境支