食管癌切除颈吻合术后并发胸腔瘘8例治疗分析

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1、6276中国误诊学杂志2010年9月第1O卷第25期ChinJMisdiagn，Sep2010Vol10No．25食管癌切除颈吻合术后并发胸腔瘘8例治疗分析朱龙金【摘要】目的总结食管癌切除颈吻合术后并发胸腔瘘的诊断和治疗经验。方法分析1998—01—2010—01食管癌切除颈吻合术后并发胸腔瘘患者8例，发现颈吻合区漏人胸腔4例，胸内胃残端瘘4例。均采用保守治疗，包括置入鼻胃肠营养管、胸腔引流冲洗、联合应用抗生素等。结果1例死于多器官功能衰竭，其余痊愈，平均住院38．3d。结论食管癌切除颈吻合术仍有可能发生消化道胸腔瘘，一旦确诊，宜立即给予胃肠减压、

2、营养支持、胸腔引流、应用抗生素等综合治疗。【主题词】食管肿瘤／外科学；胸部疾病／并发症；瘘／并发症；手术后并发症；吻合术，外科【中图分类号】R735．1；R56【文献标识码】B【文章编号】1009—6647(2010)25—6276—021998—01—2010—01共收治8例食管癌切除食管胃颈部吻腔和胸腔胃残端瘘，仍是食管癌术后最凶险的并发症中上段合术后发生消化道胸腔瘘患者，现总结如下。食管癌行颈部吻合可以明显降低胸腔瘘的发生率，有学者建议，不论食管癌发生在哪一段，一律行颈部吻合。但根据临床1临床资料实践及观察，消化道胸腔瘘在食管癌外科仍然是无法

3、完全避免1．1一般资料本组男6例，女2例，年龄48~72(平均61．3)的。岁，均为中上段食管癌，病变长度1．5～4．5(平均3．2)cm，术本组8例均为中上段食管癌，手术方式均采用颈部吻合，前检查均未发现手术禁忌，手术方法均采用左侧开胸食管癌切术后发生不能用其他原因合理解释的脉率增快、胸痛加剧、发除、食管胃颈部吻合术，颈部吻合口采用手工吻合，胸内胃残端热、胸腔引流液性质改变等，应警惕胸腔瘘可能。行上消化道采用一次性残端闭合器将其闭合。术后病理证实均为鳞癌，切泛影葡胺造影可明确诊断，同时可明确是吻合区瘘还是胸内胃缘均无癌残留。2例系术后24h内胃管

4、脱出，护士再次留置胃残端瘘。管时置人困难，经反复试插多次后送入胃内，但引流不太通畅，一旦确诊应立即采取积极治疗措施，包括胃肠减压、胸腔1例系术后当天中班护士误将胃肠减压关闭14h，此3例渐出闭式引流、适时进行胸腔冲洗、加强营养支持、联合应用抗生素现脉率增快、心悸、气促、胸痛加剧、烦躁不安等症状，胸腔引流等。这里应注意，若发现胸腔瘘时胃管已拔除，则必须再次留液变浑浊，有臭味，量多，经口服泛影葡胺造影显示胸内胃残端置胃管，行胃肠减压，若再次留置胃管时置人困难，尽量不要反有造影剂漏入胸腔，颈部吻合口不规则，但无造影剂外漏。其复多次试插，而应在胃镜引导下留

5、置，或应用带导丝的胃管，以余5例未有失误及意外情况发生，术后3～6d出现上述症状，免造成更大损伤或将胃管置人胸腔。要重视肠内营养，可在透口服泛影葡胺造影显示胸内胃残端造影剂漏人胸腔1例，颈部视下置入带导丝的鼻胃肠营养管，早期肠内外营养可同时进吻合区造影剂外漏并进入胸腔者4例。发现胸腔瘘距手术时行，然后逐步过渡到完全肠内营养。同肠外营养比较，肠内营间为14h～6d，平均3．8d。养吸收全面、经济方便，能维持肠道黏膜的屏障功能[】]。胸腔1．2治疗方法均行保守治疗，包括：(1)禁经口饮食，行胃肠引流早期采用闭式引流法，当胸腔引流液变为稠厚脓液，且引减压

6、，尽可能减少消化液对瘘口的继续刺激；(2)胸腔闭式引流管水柱波动小于2cm时，可将引流管改制成双腔可冲洗引流，排出脓液，并可适时进行胸腔冲洗；(3)置入鼻胃肠营养管流管，行脓腔冲洗。目前已不主张用抗生素溶液行胸腔冲洗，行营养支持治疗；(4)联合应用抗生素控制感染等措施。但可使用糜蛋白酶等药物，以消化脓液、积血、坏死组织等，促进血凝块、脓性分泌物和坏死组织等的消化清除。有学者认为2结果‘对术后早期胸腔瘘口较大者，应争取尽早手术治疗，但笔者认死亡1例，系术后当天护士误将胃肠减压关闭者，确诊为为因胸腔污染较重，患者耐受力极弱，手术风险大，最好保守治胸内胃

7、残端瘘后，立即采取前述治疗措施，同时给予静脉高营疗。养治疗，并适当应用激素，患者病情不断恶化，继发严重肺部感本组4例为颈部吻合区漏入胸腔，另外4例为胸内胃残端染，转入ICU行呼吸机辅助呼吸等治疗，于术后第8天死于多瘘。分析其发生原因如下：4例颈吻合区漏入胸腔者，考虑吻合器官功能衰竭。其余7例经前述积极治疗，均痊愈，术后2O～区过度游离严重影响血运、吻合口张力过大、胸顶未封闭等原31d恢复经口进食，平均住院时间38．3d。因造成；1例胸内胃残端瘘系护士误将胃肠减压关闭14h，2例术后早期发生胃管脱出．再次留置胃管后引流不通畅，考虑胃3讨论内容物聚集，

8、胀破胃残端。预防：(1)颈部食管不可过度游离，食管癌切除术后消化道胸腔瘘包括颈部吻合口区漏人胸且针距和边距一定要适当，过稀