婴幼儿吞咽障碍评估.doc

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1、儿童吞咽障碍评价(说话前评估表)姓名出生日期电话地址父母姓名评估日期诊断感觉性(接受性)语言水平运动性(表达性)语言水平感觉能力无能力1、喂食的表现正常分值不正常（－）正常（＋）1.进食时间1-2个月2.食物量1-7个月3.类型1-18个月4.食物位置1-18个月总分：－＋2、吸吮正常分值不正常（－）正常（＋）5.奶瓶1-12个月6.杯子6-24个月7.勺子2-24个月总分：－＋3、吞咽正常分值不正常（－）正常（＋）8.液体1-12个月9.半固体2-24个月10.固体6-24个月11.混合物－配合物1-15个月12.流涎1-24个月总分：－＋总结：4、咬和咀嚼正常分值不正常（－

2、）正常（＋）13.下巴/咬5-24个月14.下颌/咀嚼6-24个月15.舌头/咀嚼6-24个月16.唇/咀嚼6-24个月总分：－＋5、呼吸－发声正常分值不正常（－）正常（＋）17.最初1-24个月18.时间1-24个月19.声音响度1-24个月20.音调与语调1-24个月21.音质：无语言1-15个月22.音质：早期说话15-24个月总分：－＋6、发声正常分值不正常（－）正常（＋）23、类型1-18个月24、下颌运动1-18个月25、舌运动1-18个月26、唇运动1-18个月27、咽运动1-18个月总分：－＋建议：总分不正常（－）_____________________正常（

3、＋）_____________________检查者签名：