医疗质量管理和持续改进实施方案

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1、附件一主要专业部门医疗质量管理与持续改进（315分）（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）考核内容分值检查方法要点判定结果（1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2分1、抽查10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。1份病历无诊疗计划或无执行患者评估制度扣0.5分。（2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、

2、及时、有效、经济。5分2、抽查10份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历≥90％、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分。甲级病历每低≤1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病历全扣分。（3）落实三级医师负责制。2分3、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。无落实三级医师责任制扣1分。（4）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。5分4、抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限

3、制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理规定扣2分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。无开展用药不良反应监测扣2分。（5）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。5分5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查10份住院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责缺一项扣1分。发现漏报1例医院感染病例扣1分。（6）按手术诊疗管理有

4、创诊疗操作。1分6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。有创诊疗操作记录不全或不按要求扣1分。（7）开展单病种质量监控管理。5分7、重点检查六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。（二）手术科室质量管理与持续改进（30分）考核内容分值检查方法要点判定结果(1)实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2分1、抽查10份住院病历，查患

5、者评估制度的执行情况（如：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。1份病历无诊疗计划或无进行患者评估制度扣0.5分。（2）实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。2分2、查阅有关资料及抽查10份住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中之一扣0.5分。（3）加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范

6、、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，输血规范,意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。5分3、抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合理、有无与患者签署手术、麻醉同意书,输血同意书。检查手术

7、中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规范。术前诊断与病理诊断相符率＞90％。考核要点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。3分4、抽查10份住院病历，检查麻醉工作程序、术前麻醉准备是否规范，发生麻醉意外处理情况。麻醉复苏是否实施全程观察。考核要点1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。（5）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。5分5、抽查10份运行病历检查，按《广东省病历书写规范》要求重点

8、检查核心制度的落实情况和查病历书写质量，甲级病历≥90％、无丙级病历。核心制度1项不落实扣1分甲级病历每低≤1%，扣1分至扣完为止，发现