医疗质量管理和持续改进实施方案--

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1、医疗质量管理和持续改进实施方案为进一步保障患者权益，提高医疗质量，落实患者安全目标，规范医务人员行为，持续改进医疗质量管理，特制定本方案。一、医疗质量管理组织。1、建立院、科两级医疗质量管理组织，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制。二、全程医疗质量与安全管理和持续改进。1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。2、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量

2、和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。4、认真执行医疗质量和医疗安全的17项核心制度，实行医疗质量责任追究制。5、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。三、医疗技术管理。1、医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。2、医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医

3、疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案

4、由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十七项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实

5、三级医师负责制。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对运行病历及终末病案进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理制度》，规范科室抗菌药物的使用，由医院抗菌药物临床应用管理专家小组制定相应的检查方案进行督查，

6、有相关督查结果及整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重患者抢救流程，加强急危重患者抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率需≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗相关制度管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考

7、核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质