吞咽困难的诊疗.pptx

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1、吞咽困难的诊疗重庆市中医院消化内科陈代兴定义吞咽困难是指在咽下食物或饮水时感觉费力、发噎或梗阻感。这是表示食物从口腔到胃的过程中发生梗阻的一个重要症状。吞咽困难在开始时,吃固体食物感到困难,严重时连水都不能下咽。原因一般分为两大类：1）咽部或食管功能性障碍；2）器质性病变引起。发病机制吞咽是一种极为复杂的协调动作。可分为随意期,即可主动的将食物咽下。不随意期,此期由一系列的反射动作来完成。不随意期又分为咽腔期及食管期。因此,凡是口腔、咽部及食管疾病均可引起吞咽困难。若食物从口腔进入食管发生困难,称为口腔性吞咽困难。若食物从食管进

2、入胃内发生困难,称食管性咽下困难。发病的原因炎症性疾病常见者有口腔炎、咽炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、腐蚀性食管炎、返流性食管炎等。梗阻性疾病常见者有舌癌、咽部肿瘤、食管癌、食管环、食管蹊、食管良性狭窄等。神经、肌肉疾病脑干脑炎、延髓麻痹、重症肌无力、多肌炎、系统性硬化症、贲门失弛缓症等。精神性疾病癔病、神经官能症。病史询问要点病程的长短、发病的缓急；是否呈进行性,是持续性还是间歇性；与饮食、情绪、精神因素有无关系；有无返酸、烧心，有无食物返流；有无吞咽疼痛；有无呃逆、呛咳、发音困难；有无肌痛、肌无力；有无发病诱因,有无饮酒嗜

3、好；有无吞服强酸、强碱病史。查体要点营养及精神状态；有无脱水征；左锁骨上淋巴结是否肿大;有无皮肤硬化;是否有张口困难;口腔、舌、咽部有无溃疡、炎症表现；扁桃体是否肿大、有无炎症表现；口腔、舌、咽部有无肿物；舌肌有无肥大、萎缩、活动情况；软额有无麻痹、有无声带麻痹；吞咽动作是否正常,有无味觉障碍；若疑有神经系统疾病所致者,应作神经系统检查。实验室检查食管酸灌注试验：嘱患者取坐位，经鼻孔插管深约30~35cm，滴入生理盐水，100~125滴/min,然后换用0.1mol/L盐酸以同样滴速灌注，如出现胸骨后疼痛或胃灼热，为实验阳性，提

4、示患反流性食管炎各继发性食管痉挛。X线检查：胸透视或胸部(CT)了解有无纵隔增大、主动脉瘤、左房增大或心包积液。食管钡餐造影可检查咽部和食管全长和贲门部位有无病变。拉网脱落细胞检查：食管拉网脱落细胞学检查是诊断早期食管癌和食管癌癌前变的经济、简便、易行、安全可靠的一中方法，最适合于门诊和食管癌高发区进行防癌普查，阳性确诊率高达87.8%~94.2%。可作为一中粗筛的检查手段。实验室检查胃镜检查：吞咽困难的患者应用食管镜检查，可直接观察到病变部位、范围、形态、和色泽，并且做脱落细胞学刷检和病理组织学咬检确诊。如对食管癌、贲门癌、贲

5、门痉挛、食管良性肿瘤、食管良性狭窄、弥漫性食管痉挛、食管异物、食管裂孔疝、食管结核、食管真菌感染作出明确鉴别诊断。食管测压检查：食管测压检查对判断食管的运动功能十分重要。对一些运动功能时常疾病很有诊断价值，如多发性肌炎、皮肌炎、可见食管上1/3蠕动波消失，食管上括约肌静止压减低，食管痉挛仅见非蠕动性小收缩波，食管下括约肌不能松弛;食管弥漫性痉挛有食管强力和反复出现的收缩波，而食管下括约肌弛缓功能良好。鉴别诊断口腔性吞咽困难：口咽部炎症、面神经麻痹、舌下神经麻痹（咀嚼困难）、舌咽迷走神经麻痹（软腭麻痹）、（假性）球麻痹、舌/咽/喉

6、部肿瘤、岑克尔（Zenker）憩室。食管性吞咽困难：食管炎症、食管溃疡、贲门失弛缓症、食管占位（脂肪瘤、平滑肌瘤、间质瘤、食管癌等）、食管狭窄（食管癌术后、误食强酸/强碱后造成）、纵膈占位压迫食管、食管憩室伴有咽部疼痛、伴有胸骨下疼痛、伴有呃逆、伴有哮喘或呼吸困难、伴有饭后呛咳、伴有呛咳、构音困难、饮水返流到鼻腔、伴有咀嚼无力、全身无力、伴有口腔干燥、泪少、伴有全身阵发肌肉痉挛恶心与呕吐的诊疗重庆市中医院消化内科陈代兴定义是临床常见症状，恶心为上腹部不是和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低

7、及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。发病机制呕吐是一个复杂的反射动作，呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄

8、、吐根碱等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。发病的原因反射性呕吐:1)咽部受到刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症、溢脓2)胃、十二指肠疾病：胃肠炎、溃疡、胃扩张、幽门梗阻、功能性消化不良、十二指肠壅滞3)