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1、急性肺水肿的护理双江人民医院儿科杨书书概念急性肺水肿是指肺间质（血管外）液体积聚过多并侵入肺泡空间。表现为急性呼吸困难、紫绀，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，可出现严重低氧血症，甚至晕厥及心脏骤停。学习要点一、肺水肿的分类二、诊断鉴别三、临床表现四、治疗原则五、抢救与护理六、健康指导一、肺水肿的分类(一)按临床病因分类1.心源性肺水肿2.非心源性肺水肿(二)按发病机理分类肺循环压力失衡性肺水肿肺泡-毛细血管膜通透性增加性肺水肿淋巴引流功能不全及其它肺水肿(一)按临床病因分类1.心源性肺水肿：为各种心脏病引起急性左心功能不全。
2、常见于高血压、冠心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎等2.非心源性肺水肿：包括高原性肺水肿、神经源性肺水肿、麻醉剂等药物中毒性肺水肿，以及吸入有毒气体、误吸过量液体、严重肺感染、多发性肺小静脉血栓形成、体克肺等引起的肺水肿，输液过量、严重肝肾疾病致严重钠水潴留导致肺水肿。(二)按发病机理分类1.肺循环压力失衡性肺水肿：多见于心源性肺水肿，各种器质性心脏病引起心脏前、后负荷过重，心肌收缩力下降，造成心排血量减少，肺循环瘀血及肺血管压力升高。其它如输液过量、重度贫血等所致肺循环中的血容量增高，引起肺血管压力升高。2.肺泡毛细血管膜通透性增加性肺水肿：各种感染性肺炎，吸入
3、液体或有毒气体，过敏、中毒或休克所致ARDS等。使肺脏气-血屏障通透性过度增加，加上肺循环缺氧、血管痉挛及压力增加，综合作用下形成肺水肿。3.淋巴引流功能不全及其它肺水肿：癌性、纤维性淋巴管炎，其它如麻醉剂过量、过敏、休克等肺水肿常为上述3种机理的混合存在。二、诊断鉴别肺水肿的诊断主要根据症状、体征和X线表现。早期诊断方法：测定肺小动脉楔压和血浆胶体渗透压，如压差小于4mmHg时不可避免出现肺水肿。连续测定胸部基础阻抗(胸腔液体指数，TFl)，TFI下降揭示肺水增多。临床表现（一）症状发病早期，都先有肺间质性水肿，肺泡毛细血管间隔内的胶原纤维肿胀，刺激附近的肺毛细血
4、管旁“J”感受器，反射性引起呼吸频率增快，促进肺淋巴液回流，同时表现为过度通气。临床表现水肿液在肺泡周围积聚后，沿着肺动脉、静脉和小气道鞘延伸，在支气管堆积到一定程度，引起支气管狭窄，可出现呼气性啰音。病人常主诉胸闷、咳嗽，有呼吸困难，颈静脉怒张，听诊可闻及哮鸣音和少量湿啰音。若不及时发现和治疗，则继发为肺泡性肺水肿。临床表现肺泡性肺水肿时，水肿液进入末梢细支气管和肺泡，当水肿液溢满肺泡后，出现典型的粉红色泡沫痰，液体充满肺泡后不能参与气体交换，通气／血流比值下降，引起低氧血症。插管病人可表现呼吸道阻力增大和紫绀，经气管导管喷出，或涌出大量的粉红色泡沫痰。临床表现根
5、据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期肺间质水肿期症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成KerleyA线和B线。血气分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性碱中毒。肺泡水肿期症状:病人面色更苍白,更觉呼吸困难,出冷汗等。体征:口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊:满肺湿罗音，血压下降X线检查:主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于
6、一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型血气分析:PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒诊断和鉴别诊断发病早期多为间质性肺水肿，若未及时发现和治疗，可继发为肺泡性肺水肿，加重心功能紊乱，故应重视早期诊断和治疗。治疗急性肺水肿的治疗原则：①病因治疗，是缓解和根本消除肺水肿的基本措施；②维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症；③降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通渗性；④保持病人镇静，预防和控制感染。应该采取坐位，双腿下垂。治疗病人体位对回心血量有明显影响，取坐位或头高位，有助于减少静脉
7、回心血量，减轻肺瘀血，降低呼吸作功，增加肺活量，但低血压和休克病人应取平卧位。紧急处理：1,立即停止输液,保留静脉通路；2,端坐卧位,双腿下垂；3,高流量吸氧,酒精湿化；4,心电监护；5,必要时四肢轮扎；6,心理安慰.监测：1,生命体征；2,痰的颜色,性质及量；3,输液量及速度；4,血氧饱和度；5,肺部体征；6,心脏体征；7,尿量.抢救与护理1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。2）吸氧：高流量6-8L/分，20-30%酒精湿化吸氧。3）镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。4）利尿剂：静注快速利
