急诊抗生素应用.pptx

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1、急诊抗生素应用急诊抗生素应用急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位。肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)急诊科医师面对的难点面对大量社区获得性感染(CAI)：如何分层——识别高危人群面对大量的医院获得性感染(HAI)：如何识别严重感染如何推断病原体和耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指

2、征和方法急诊科常见的感染性疾病急诊“社区获得性感染”的原则---开始就要正确急诊抗感染的诊疗思路第一步诊断与排除诊断第二步推断可能的病原菌典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌＋细菌，细菌＋非典型病原体、其它掌握致病菌的耐药状况第三步病情严重程度的评价第四步初始经验治疗第五步初始经验治疗的评价和处理病人是否“感染临床征象：发热，皮疹，白细胞变化，胸痛，腹痛部位:红肿热痛，呼吸道症状，腹部症状，中枢神经系统，其他微生物种类细菌需氧G+球菌需氧G-杆菌厌氧菌病毒真菌支原体立克次体衣原体原虫临床特点脓点儿

3、出血点休克部位呼吸道消化道泌尿系皮肤第三步病情严重程度的评价社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值意识障碍1血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)1呼吸频率≥30次/分1收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg1年龄≥65岁急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择CURB-65评分分值死亡率（%）建议000.6低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切观察下院外治疗3144或527.8重症肺炎，住院或ICU治疗评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代19971996200

4、3主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行第四步初始经验治疗怀疑感染存在时，立即应用抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌广谱抗生素使用在前立即进行细菌学检查，并及时调整为目标治疗有重症可能性时，应用强有力的抗生素不同严重程度的感染相关策略危重——起始充分治疗起始——1H之内扼杀在摇篮中充分——

5、正确、足量范围广：涵盖可能的各种微生物药量够：任何时刻药物都在有效浓度之上足时间：直至杀死最后一个细菌轻中度及时——4小时之内安全——不良反应小广谱——覆盖可能的病原体适量——使用应该使用的剂量和时间常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G＋菌G－菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合

6、，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO√√第五步初始经验治疗的评价和处理治疗72h疗效评价患者一般状况、生化检查、胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析诊断是否正确？致病菌及耐药性评估是否正确？抗感染治疗方案是否合理？抗菌药物剂量、疗程是否合适？…..常用抗生素“经得起时间考验的”抗生素有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜1.氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础

7、抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重——需要机械通气丁胺卡那霉素0.4静脉2.β内酰胺类青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛Ⅲ代头孢：①头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）②头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星3.非典型β内酰胺类氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤E

8、SBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物——TMP/SMX、替门汀头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差4.喹诺酮类大多G+、G-菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应