病史Microsoft-PowerPoint-演示文稿.ppt

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1、现病史起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随病状诊治经过病程中的一般情况既往史(相关病史)1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及，每年的的评分标准都有此项)病史采集例题简要病史：男性，50岁。突发心前区疼痛伴大汗2小时于急诊就诊。要求：你作为住院医师，请按照标准住院病例要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟评分要点（总分15分)一.问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分)(1)发病诱因：劳累、感染、情绪波动、饮食2分（2）胸痛特点：范

2、围、性质、有无放射，与活动、体位的关系，加重及缓解的方式3分（3）有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、反酸及头晕2分（4）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况1分2.诊疗经过（2分）（1）是否到医院就诊？做过哪些检查1分（2）治疗用药情况1分（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史1分2.与该病有关的其他病史：以往是否有类似发作，有无高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、下肢深静脉血栓史，职业，有无烟酒嗜好，有无相关疾病家族史二.问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分病例分析例题男性，47岁。阵发性胸痛1年余，加重2小时。患者1年前开始偶于活动中出现胸部钝痛，放

3、射至后颈部及左上肢，伴出汗，休息数分钟后可缓解，未诊治。4个月前始每日发作1-2次，程度、性质同前。活动耐力下降。入院前1周每日发作次数增加至3-4次，夜间睡眠中亦有发作，仍未诊治。2小时前无明显诱因出现胸骨后钝痛，程度较前剧烈，放射至双上肢、背部，伴出汗，连续舌下含服硝酸甘油2片不能缓解，来急诊就诊。患病以来，精神差，大小便正常。既往：糖尿病病史5年，口服降糖药，血糖控制尚可。否认药物过敏史。吸烟16年，20支/日，少量饮酒。无冠心病家族史。查体：T36.6℃，P97次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神智清楚,口唇无发绀。颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音稍粗，双肺底细湿啰

4、音。心界不大，心率97次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。双侧足背动脉搏动可。辅助检查：CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.10ng/ml心电图：要求：根据以上病历摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上时间：11分钟初步诊断（4分)冠心病1分急性广泛前壁心肌梗死1分心脏不大0.5分心功能II级（killip分级）1分2型糖尿病0.5分诊断依据（4分）1冠心病、急性广泛前壁心肌梗死(1)危险因素：吸烟史，糖尿病史0.5分(2)心绞痛病史，本次胸痛持续不缓解，含服硝酸甘油无效1分（

5、3）心电图：v1-6ST段弓背向上抬高，v1-5导联呈QS型1分(4)辅助检查：cTnT增高0.5分2心功能II级（killip分级):双肺底可闻及湿性啰音0.5分32型糖尿病：中年人，口服降糖药有效0.5分鉴别诊断（3分）1.心绞痛1分2.肺栓塞0.5分3.主动脉夹层0.5分4.急性心包炎0.5分5.肺部感染0.5分进一步检查（4分）1.动态观察心电图、血清心肌坏死标记物变化1分2.血气分析、凝血功能检查0.5分3.血常规、尿常规、血电解质、血脂、肝肾功能1分4.超声心动图0.5分5.血糖、糖化血红蛋白0.5分6.胸部X线片0.5分治疗原则（5分)1.一般治疗：心电监护，休息，吸氧，

6、护理0.5分2.解除疼痛：吗啡、硝酸甘油等0.5分3.抗凝、抗血小板聚集1分4.再灌注治疗：溶栓或介入治疗1分5.纠正心功能不全1分6.监测并控制血糖0.5分7.心肌梗死的二级预防0.5分二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exe

7、rcise鼓励有计划、适当的运动锻炼实习过程中注意事项主动去问诊、查体，进行思考，对照老师的问诊。书写大病例，反复对照书上相关内容学习早上在老师之前查完房，针对患者目前的情况，思考如何处置业余时间弥补知识的不足，比如心脏查体，可以上网搜索相应的课件学习在心内科实习要注意的事项正确的血压测量注意心电图的学习了解、掌握心脏彩超、动态心电图（Holter)、冠脉CT、冠脉造影、胸部CTThanks稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外