病历书写新规范学习系列之四如何写好一份病历.pdf

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1、中国医学科学院北京协和医院医务处刘宇写在课前的话病历书写是基本功，一定要做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，病历中可记载患者的病史、临床表现、诊疗情况等，通过书写病例，可以锻炼医务人员各方面的能力。通过本课程学习，您将能充分掌握如何写好一份病历。一、如何写好一份医学文书（一）打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础，清晰的医学思维模式是写好病历的关键，同时要具备最基本的文字功底，要深刻理解病历的价值。如曾经有一个医生在既往史里写到“患者患精神分裂症病史10年，已自愈”。精神分裂症是不可能自愈的，只能缓解。显然这是一个典型的医学知识不丰富的例子。（二）最

2、基本的书写要求书写病历要有最基本的书写要求，一定要客观、真实、准确、及时、完整、规范，病历书写应当使用正确的墨水，原则上用中文，外文缩写要规范。必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语。（三）最基本的医学素质病历书写一定要体现最基本医学素质，主诉要言简意赅，重点突出；病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）；形式上至少符合一般格式要求；内容上至少不能自相矛盾；诊断符合ICD标准；首次病程记录是一个体现作者素质的重要医学文书；重要辅助检查必须在病程记录中体现。（四）严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成，首次病程记录要在入院后8小时完成；住院记

3、录在病人住院后24小时内完成；首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；出院记录应在患者出院24小时内完成；手术记录应在术后24小时内完成；术后病程应于术后即刻记录；阶段小结应于住院满月当日记录；抢救记录应在抢救后6小时内完成；死亡记录应于死亡后24小时内完成；死亡讨论应于死亡后一周内完成。1二、如何写好一份合格的法律文书写好法律文书的前提是一定要转变认识，要意识到病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变。一旦医患之间发生医疗纠纷，解决争议最重要的证据就是病历。所以，写病历就是在写法律证据，打官司就是在打证据。病历中的签名是否可以打印出来？是否允许代签名？签名者

4、必须具备什么资质？病历书写过程中出现错字时，应如何处理？（一）注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印，在法律上打印的签名是没有法律效力的。绝不允许代签名，从法律上讲，模仿别人笔迹的签名是很容易被鉴别出来的，一旦被鉴别出来，这就成了伪造病历的一个铁的证据。所以，代签名有很大的法律风险。签名者必须有执业资质，实习医务人员、还没有拿到执业医师证书的试用期医务人员，都没有独立完成病历的权利，他们不能独立开具任何一个病历文书，哪怕是一张化验申请单。资质问题可以造成巨额赔偿。所以，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签

5、名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。关于病历上的签名，以下说法不正确的是（）A.所有签名必须手写，不得打印B.绝不允许代签名C.签名者必须有执业资质D.没有执业医师证书的试用期医务人员可独立开具化验申请单正确答案：D解析：签名者必须有执业资质，实习医务人员、还没有拿到执业医师证书的试用期医务人员，都没有独立完成病历的权利，他们不能独立开具任何一个病历文书，哪怕是一张化验申请单。（二）病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。以往很多医生所掌握的“小

6、刀刮，胶布粘”的手2艺注定要失传了。（三）书写内容要有法律敏感性医务人员要有法律观念，要对一些可能发生法律纠纷的问题产生敏感性,在病历中应对这些问题进行详尽的记载，写出实际内容，不能只走形式。如一位患者到一家医院要求做甲状腺手术，之前曾经因为甲状腺癌做过一次手术，一侧的甲状旁腺已经被损伤，如果另一侧甲状旁腺再被损伤，他将终身要使用甲状旁腺激素进行替代治疗。于是，病人反复向医生表示要求保留甲状旁腺，医生只是敷衍的说我们会尽力。知情同意书上也确实有关于甲状旁腺可能损伤的知情告知。遗憾的是术后甲状旁腺没有保住，患者不能理解，并最终向法院起诉形成了一例重大医疗纠纷。最终判

7、定医院承担一定的赔偿责任，问题恰恰出在了病历书写上，鉴定部门对病历进行鉴定时发现，这份病历的术前讨论非常简单，并没有对甲状旁腺的问题做任何讨论，并且在手术记录中也没有任何对甲状旁腺保护方面的描述，所以，鉴定专家依据病历得出结论，医院对甲状旁腺的问题没有给予充分的重视，这是造成甲状旁腺损伤的原因。其实医生在术前进行了讨论，只是没有记录下来。可见，病历记录缺陷可导致巨额赔偿。三、关于病历的若干实际问题（一）病历复印问题《侵权责任法》实施后，原则上不再分主观病历和客观病历，而是全部病历病人均可以复印，而且运行中的病历和已经出院放在病案室架上的病历一样，都是可以复印的。封

8、存病历最好