麻醉求生指南.pdf

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1、麻醉求生指南HowtoSurviveinAnaesthesia,2ndEdition第一部分：基本要點第1章呼吸道的評估对于呼吸道的维持是安全麻醉的基础，在每一次术前都必须做个详细的评估。逻辑性的评估呼吸道的方法列在下方的Box1.1Box1.1评估呼吸道•病史•症状•检查o解剖位置和变异o临床状态o特殊的评估法°Mallampati评分法°Wilson危险因子评分法°甲状软骨和下颌距离°胸骨下颌距离o其它病史要取得过去的麻醉史。从旧的麻醉纪录中，我们可以发现关于困难插管一些数据。之前成功的插管纪录并不表示这次插管就一定会成功。有些病人会自备

2、有关麻醉困难的病历资料或是带有麻醉困难的手圈标示，但是其它病人则可能根本不知道有关自己麻醉病史的任何问题。症状上呼吸道的阻塞的病人，临床上表现出来的是哮喘、吞咽困难，以及声音沙哑。检查和临床的测试正常的解剖和变异有一些病人虽然他们的解剖构造是正常的，但是却很难甚至是根本无法插管。这些病人常常让麻醉医师在插管时遭遇不预期的困难，而且我们也常常会遇到一些一开始做喉头镜检查正常的病人，但是当他们只感觉到有点类似溺水的感觉的时候，此时却看不到他们的喉管。与其要遭遇到不预期的困难，倒不如一开始就知道将会遭遇到的困难。一些会造成插管困难和维持呼吸道的解剖

3、因素列在Box1.2Box1.2困难插管和维持呼吸道的解剖因素•短且无法移动的脖子•全口假牙、buckteeth•上颚高拱•嘴巴打开困难—上下臼齿打开的幅度小于3指幅•下颚退缩•下巴无法半脱位(将下臼齿向前伸离上臼齿的范围)临床情况会增加插管困难度的医学情况列在表格1.3表1.3导致困难插管的临床情况•天生:少见•后天o创伤:下颚骨和颈椎的骨折o感染:会厌炎、牙科或是脸部的脓疡o内分泌:甲状腺肿大、末端肥大症、肥胖o肿瘤:舌头、脖子、嘴巴，放射线治疗o发炎:僵直性脊椎炎、风湿性关节炎o怀孕特殊的评估四种我们临床上常用的评估方法改良型Malla

4、mpati评分法这个方法可预测出大约50%的困难插管的病人。这个测试方法可以在病人站立或是仰躺的时候来实行。这个方法是建立在当嘴巴打开到最大的时候，以看见咽部的器官与否来评估。(图1.1)我们可以根据病人的情况将之分类为:figure1.1•第一级：看的见咽喉弓、软颚和悬雍垂•第二级：看的见咽喉弓、软颚，但是悬雍垂被舌头底挡住•第三级：只看的到软颚•第四级：看不到软颚第三级和第四级被认为是困难插管，而第一级和第二级被认为是好插管的。但是重要的是，这个评估方法并不是绝对可靠的，有些病人虽然属于第二级但是却无法被插管。Wilson危险因子评分法(

5、表1.1)评估五个解剖上的状态，总分大于2分被认为能够预测75%困难插管的病人。table1.1甲状软骨和下颌距离甲状软骨和下颌的距离(Patiltest)是指当脖子完全伸直，从甲状软骨到下巴隆突的距离。(图1.2)。在没有其它的解剖因素之下，如果这个距离大于6.5公分，插管时候应该是不会遇到问题的。小于6公分表示没办法使用喉头镜，而6公分到6.5公分，虽然有可能能够使用喉头镜但将会有困难。这个评估方法可以预测75%困难插管的病人。figure1.2胸骨下颌距离这个测试宣称对于评估困难插管的病人可以达到90%的预测值。这是当嘴巴闭起，头部完全

6、的伸直的时候，测量胸骨柄的上缘到两颊的角的距离。当距离小于12.5公分时候表示插管有困难。其它间接性的喉头镜或是多种的x光的方法有时候也会被用来评估。在x光片上，有效的下颚长度和下颚骨后方深度的比值，如果这个比值大于3.6，就有可能插管会有困难。第一颈椎的脊突和枕骨间的距离缩小，也曾被指出和困难使用喉头镜有关。但是我们发现，这些检查对于预测的效果不大。结论在任何麻醉技术实行前的呼吸道的评估是非常重要的。呼吸道的维持和气管内管的插管，在正常解剖构造的病人身上，有时候是非常困难甚至是不可能的。评估病人的病史、症状、临床情况，加上详细的检查可以避免

7、，但是并非全部，预期外的插管困难。第2章呼吸道的维持新进的麻醉医师都必须要学习如何快速的控制呼吸道。姿势病人必须要呈现正确的姿势。通常病人的头必须要抬高至一个枕头的高度来维持他的颈部的弯曲。头部在颈椎的地方伸直，下巴往前抬避免因为麻醉造成的肌肉张力消失使的舌头的和其它的咽部器官阻塞呼吸道。这个姿势通常被称为:“呼吸早晨的空气”，一个在现今都市环境里不被建议的的动作。方法有四种用来使呼吸道不阻塞而可以做气体交换的控制呼吸道的方法。(表格2.1)表格2.1呼吸道控制的方法1.面罩或是Guedelairway2.Laryng

8、ealmask3.气管内管4.气管造廔术面罩面罩的设计是用来舒适的覆盖在病人的鼻子和嘴巴上的。但是，在缺牙的病人，气体通常会从面罩的旁边漏出。在呼吸道阻塞的病人身上