产科麻醉快速指南.pdf

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1、［麻醉学科］年度进展报告产科麻醉快速指南姚尚龙1妊娠期生理改变肌压力降低增加了返流、误吸的危险性。因此，对于1.1心血管系统和血液系统剖宫产手术麻醉管理都应按饱胃处理。（1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周时达最高1.4神经系统峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾（1）妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低并发症。30%～40%。（2）血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈（2）由于孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对稀释性贫血状

2、态。局麻药的需要量减少。（3）妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增1.5其他系统的改变多，表现为血液高凝状态。（1）孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，（4）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增机体基础代谢率增加。加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气（2）孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏清皮质醇浓度增加。负担。心排血量在产后最初阶段达峰值，可超出产前（3）孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量值80%～100%。增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的（5

3、）剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降及血容量减少的作用。低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。2麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响1.2呼吸系统几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎（1）在妊娠期间，孕妇功能余气量减少盘。而神经肌肉阻滞药（包括去极化和非去极化肌松15%～20％，使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由药）因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非胎儿影响不大。

4、妊娠妇女增高约20％。储氧能力的减少和氧耗的增加2.1麻醉性镇痛药使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足2.1.1哌替啶的氧供。（1）用法：肌注50～100mg或静脉25～50mg，（2）妊娠期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于有较好的镇痛效果。充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的（2）作用高峰：肌注后40～50分钟或静注后更加困难，全麻气管插管时操作容易引起粘膜出血，气5～10分钟。管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.0～7.0mm），尽（3）作用时间：一般为3～4小时。量避免经鼻吸痰。（4）哌替啶对新生儿有一

5、定的抑制作用，可导致1.3消化系统新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约低。用于分娩镇痛时，应在胎儿娩出前1小时内或4小131时以上给药。2.2.2咪哒唑仑2.1.2芬太尼（1）可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎（1）用法：常用剂量为肌注50～100ug或静脉儿的影响尚不清楚。25～50ug。（2）无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的（2）作用高峰：静脉注药后3～5分钟。MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。（3）作用时间：30～60分钟。（3）有一定的呼吸抑制，对血流动力学也

6、有影（4）芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用响。只用于不适用硫喷妥钠全麻诱导的病人。芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳洛酮的使用率明显2.2.3氯丙嗪和异丙嗪升高。（1）主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解（5）目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局麻痉、镇静、镇吐及降压作用。药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好（2）临床上多与哌替啶联合使用。异丙嗪是产科且对母婴无不良影响。最常使用的吩噻嗪类药物。2.1.3吗啡2.3全身麻醉药因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规2.3.1硫喷妥钠剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑

7、制，现在吗啡（1）是产科最常应用的全麻诱导药。基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。（2）全麻时静脉注射4～7mg/kg硫喷妥钠诱导，2.1.4瑞芬太尼对新生儿没有明显的影响。大剂量硫喷妥钠（＞7mg/kg）瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持可能抑制新生儿呼吸。续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时2.3.2氯胺酮对胎儿无明显副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用（1）用法：静脉1～1.5mg/kg，不超过2mg/kg。时间还短，需要进一步的证明。（2）对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优2.1.5布托啡诺和纳布啡

8、势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用。2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和2.3.3异丙酚10mg吗啡的作用相当。临床剂量可引起胎心的改变，（1）为新型静脉催眠药，催眠效能为硫喷妥钠和上述阿片类对比，没有特别的优点。1.8倍。起效快，维持时间短，苏醒