围手术期肺栓塞_百替生物.pdf

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1、围手术期肺栓塞首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科100020吴迪岳云前言肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是指以内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病例生理特征。PTE为PE最常见的类型，通常所称的PE即指PTE。临床上常将PTE分为急性和慢性两种类型

2、。急性肺栓塞由血栓急剧阻塞肺动脉及其分支引起，当阻塞范围较广时可引起肺动脉高压，导致右心功能失代偿。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT），实质上DVT与PTE为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的不同表现，二者又合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）。围手术期引起肺栓塞的栓子除血栓外尚有脂肪、空气、羊水、癌栓等。肺栓塞的结果取决于栓子的大小、栓塞的部位以及范围，阻塞范围较广时可引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、休克，也可因神经

3、反射导致呼吸、心跳骤停，是围手术期严重并发症之一。尽管肺栓塞的发生与麻醉无直接相关，但了解肺栓塞发病的原因、病理生理改变、诊断、治疗方案的制定和预防措施的实施，对降低患者死亡率无疑具有重要意义。病因1血栓栓塞：PTE和DVT具有共同的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，又分为原发性和继发性危险因素。原发性危险因素由遗传变异引起，而继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的病理和病理生理改变，包括年龄、骨折、创伤、手术、人工假体置入、恶性肿瘤、心衰、长期口服避孕药及激素替代

4、治疗、下肢静脉曲张、既往静脉血栓栓塞症病史等。上述因素可单独存在或同时存在，年龄可作为独立的危险因素，PTE常发生于中年以上病人，随年龄增高深静脉血栓形成及肺栓塞发病的危险相应增加。2脂肪栓塞：常见于骨折病人或长骨髓腔内手术病人，脂肪滴进入血液循环，引起肺栓塞。3空气栓塞：颈、胸、脊髓手术损伤大的静脉，因负压原因空气进入血液循环；坐位手术；中心静脉穿刺；加压输血输液。空气进入血液循环的量超过40毫升病人可致死。4羊水栓塞：见于剖宫产手术或急产手术。病理生理引起肺栓塞的血栓主要来源于下肢深静脉，尤其是从腘静脉上端到

5、髂静脉段的下肢近段深静脉，另外还可来自盆腔静脉丛、上腔静脉径路或右心室。栓子的大小、数量、阻塞部位、是否合并其他心肺疾患等对疾病的发展过程及预后具有重要意义。当栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度时，由于机械阻塞作用、低氧所致肺动脉收缩以及神经体液因素导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心室后负荷增加，右室扩大，右心功能减退；由于室间隔左移，左心功能受损，心输出量下降，出现低血压或休克；冠状动脉灌注压下降诱发心肌缺血。发生肺栓赛后栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增加，肺内血流重新分布，通气/血流比例失调，肺顺应性下降，

6、肺泡萎缩，毛细血管通透性增高，功能性闭合的卵圆孔开放，心内右向左分流，导致低氧血症、代偿性过度通气或相对性低肺泡通气。临床表现1症状⑴呼吸困难既往无心肺疾病的患者，呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，发生率73%~90%；⑵胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛；⑶烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑷晕厥可为肺栓塞的首发或唯一症状；⑸咳嗽、咯血、心悸；⑹腹痛较少见，但易误诊，预后差，需引起重视。2体征呼吸急促最常见，紫绀，肺部有时可闻及哮鸣音或/和湿啰音；心动过速，为常见或唯一的体征，血压下降甚至休克；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂

7、；颈静脉充盈。诊断在临床麻醉过程中，对于既往无心肺疾病特别是存在肺栓塞诱因的病人突发上述症状和体征尤其是不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有下肢肿胀或粗细不一的患者，要考虑发生肺栓塞的可能，同时进行如下检查：1动脉血气分析：表现为氧分压、二氧化碳分压降低，肺泡-动脉血氧分压差增大，但有部分患者血气结果正常，需结合临床情况进行具体分析。2心电图：急性大块肺栓塞约91%~97%患者有心电图异常。窦性心动过速最常见，肺动脉压力及右心压力增加时表现为V1-4T波倒置、SIQIIITIII征、肺性P波、电轴右偏、（

8、不）完全性右束支传导阻滞等。3X线胸片：胸部X线作为检查手段之一主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛，肺栓塞时多有异常表现，但缺乏特异性，表现为区域性肺纹理稀疏或消失，局部片状阴影，肺不张，肺动脉高压和右心扩大的征象。4超声心动图：对提示诊断、除外其他心血管疾病、心功能评价、肺动脉压测定有独特价值。严重肺栓塞可见右心扩大，右心室局部运动减弱，室间隔左移，肺动脉扩张，三