及诊断策略——解读《2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指.pdf

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1、(休克或低血压)、右心功能不全指标及心肌损伤标志物(见表1)。根急性肺栓塞的危险分层及诊断策略据危险指标存在情况，将PE患者进行解读~2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南危险分层，在床旁快速区分高危和非高危PE患者(见表2)。这种危险分100037中国医学科学院北京阜外心血管病医院肺血管病中心柳志红层也用于疑似PE的患者。危险分层将有助于针对不同患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。高危PE属威胁生命2008年欧洲心脏病学会(ESC)颁布了新的急性肺栓塞(PE)诊治指南，的急症(短期病死率>15％)，需要与ESC2000年指南相比，该指南主要在危险分层、诊断方法、预后评估

2、以及治快速准确的诊断和有效治疗。非高危疗等方面进行了更新。本文将主要针对新指南中PE危险分层及诊断策略进行解PE根据有无右心室功能不全和心肌损读。伤进一步分为中危和低危PE(短期1肺栓塞的严重程度及危险分层PE}H关病死率<1％)。2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将其分为2急性肺栓塞的诊断策略大面积和非大面积PE。将伴有休克或低血压(收缩压<90mmHg，或收缩压下高危、非高危PE患者诊断策略降≥40mmHg持续15rain以上，排除因新发生的心律失常、低血容量或败血症不同，因此，患者就诊时必须加以鉴所致的上述情况)的PE定义为大面积P

3、E，若不属于上述情况则诊断为非大面别。肺动脉造影一直被作为标准诊断积PE。非大面积PE中存在右心室运动减弱者命名为次大面积PE。由于“大面方法，但有创、费用高，且有时难积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语在临床实践中仍易使人与血栓的形以开展，因此，目前诊断主要依靠状、分布及解剖学负荷联想在一起，引起混淆，因此，2008年新指南强调PE的无创性影像学方法，综合利用血浆严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估，建议以高危、中危、D一二聚体测定、下肢静脉加压超声低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。新术语的采(CUS)、肺通气／灌注显像、

4、增强用不仅反映了PE研究的最新进展，而且更符合临床医疗的实际。CT等，结合临床PE可能性进行综合与PE早期死亡(即住院或3O天病死率)相关的危险指标包括：临床指标评定。2006年的一项对急诊怀疑PE的患者随访3个月的调查发现，未遵循表1急性肺栓塞危险分层的主要指标指南建议的诊断策略进行相关检查而临床指标休克。痃鼬压。停用抗凝剂的患者，发生静脉血栓栓右心功能不全指标超声心动图示右室扩大运动减弱或压力负荷l过重塞(VTE)及猝死的几率明显增加。螺旋CT示右室扩大澎因此，指南建议对于可疑PE患者，不脑利钠肽(BNP)或N-末端脑利钠肽(NT-pmBNP)升高同的医疗机构在遵

5、循以循证医学为基右心导管检查右心压力增高心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白喊I阳性¨础的诊断策略的同时，应结合医院自心型脂肪酸结合蛋白是新出现的标志物，尚待确认身条件，合理变更、选择诊断方法。表2根据预期的肺栓塞棚关早期病死率进行危险分层只要存在休克或低血压，不必证实是否右室功能不全／损伤，即可将患者归为PE相关的早期死亡高风险一类GPChineseGeneralPractice髓墨—圃圜■匝疆匝◆可疑高危PE的诊断策略高可疑高危肺栓塞危PE患者存在低血压或休克，随时(休克或低血压)有生命危险，需要尽快作出诊断，并与心源性休克、急性瓣膜功能障碍、心包填塞和主动脉夹层进行鉴别，

6、此时超声心动图是首要的检查方法。对于PE患者，超声心动图常常可以超声心动图显示肺动脉高压和右室负荷过重的间(RV负荷过重)I接征象，有时经胸部超声可以直接显示位于右心、主肺动脉或左、右肺动!Jlert病情稳定r脉内的血栓。有条件的医院可以选择f一有cT设备、=rT经食道超声检查。对于高度不稳定的千无甘其l

7、}l!：靠坯择患者，或不能进行其他检查时，可根据超声结果作出PE诊断(见图1)。患不稳定：r：若经支持治疗，患者病情稳定，应行寻找其他原因PE特异性治疗寻找其他原因⋯一相应检查以明确诊断，CT肺血管造不考虑溶栓恤栓清除术考虑溶栓性或血栓清除术不考虑溶栓／血栓清除术影

8、常常可以确诊。由于病情不稳定的图1可疑高危肺栓塞的诊断流程图患者经导管进行肺动脉造影死亡风险如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。经食道超声心电图对高，且增加溶栓的出血几率，指南不存在右心负荷过重的PE(经螺旋cT确诊)患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁建议应用。CUS检出深部静脉栓塞(DVT)有助于决策。◆可疑非高危PE的诊断策略CT肺动脉造影已成为确诊可疑PE的主要胸部影像学检查。肺通气／灌注显像由于结果的非确定性比例较高，应用已减少，但仍不失为一种有效的评估PE的临床可能性选择。由于绝大多数的可疑非高危PE并不是真正的PE