深静脉穿刺置管术-殷文朋.pdf

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1、深静脉穿刺置管术北京朝阳医院急诊科殷文朋2013-7-29概念•经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔•利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途适应症治疗监测急救适应症治疗外周静脉穿刺困难大量、快速扩容通道长期输液治疗特殊药物治疗（化疗、高渗、肠外营养）血液透析、血浆置换术适应症监测血流动力学(CVP,CO…)心导管检查明确诊断急救放置起搏器电极禁忌症绝对禁忌症–穿刺局部有破损、感染–穿刺血管引流区域有恶性病变–广泛上腔静脉系统血栓形成相对禁忌症–凝血功能异常或近期有血栓形成病史–肝素过敏–不合作，燥动不安病人

2、准备工作病人及家属谈话、签署同意书患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择穿刺部位并备皮检查穿刺物品调节体位•锁骨下静脉穿刺：垫肩•颈内静脉穿刺：平卧，甚至头低脚高位•股静脉穿刺：平卧如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1——血胸（%）——0.4-0.6——感染（‰/天）8.6415.3血栓形成（‰/天）1.2-30-138-34误穿动脉30.56.25异位风险低风险高风险极低风险穿过右心房，至上行至颈内静脉，腰静脉丛下腔静脉甚至穿至对侧锁骨下静脉准备工作病人及家属谈话、签署同意书患者的血小板计数、

3、凝血功能、感染指标选择穿刺部位并备皮检查穿刺物品调节体位•锁骨下静脉穿刺：垫肩•颈内静脉穿刺：平卧，甚至头低脚高位•股静脉穿刺：平卧穿刺物品准备•深静脉穿刺包•药品–麻药、肝素钠、生理盐水、艾尔碘•器械–治疗巾、无菌手套、无菌纱布–注射器、缝合包、贴膜•除颤器和急救药品物品准备物品准备物品准备急诊常用方法股静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术•锁骨上路•锁骨下路颈内静脉穿刺置管术•前路•中路•后路深静脉常用途径股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉股静脉穿刺置管术部位选择可选用任一侧股静脉穿刺点•在腹股沟韧带下1-2cm，以左手食指和中指摸准股动脉的确切位置，在股

4、动脉内侧约5-8mm处进针股静脉穿刺置管术病人体位仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45°股静脉穿刺置管术方法确定穿刺点右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30－45度角沿股动脉走行进针，一般进针深度2-5cm。持续负压见到回血后再作微调，宜再稍进或退一点股静脉穿刺置管术穿刺技巧关键在于找准动脉搏动的位置肥胖者或体位不理想者，不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针有时静脉靠在动脉的后面股静脉穿刺置管术并发症感染出血和血肿下肢静脉血栓形成和肺栓塞动静脉瘘假性动脉瘤气体栓塞锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术解剖腋静脉的延续，

5、起于第一肋骨外侧缘，前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌→颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方锁骨下静脉穿刺置管术解剖锁骨下静脉解剖锁骨下静脉解剖锁骨下静脉穿刺置管术穿刺方法锁骨上路锁骨下路锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上路——体位肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上路——穿刺点定位胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上路锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上径路——穿刺方法•针干与锁骨或矢状切面呈45°角•在冠状

6、面针干呈水平或略前偏15°•朝向胸锁关节•进针1.5~2.0cm•置管深度左不超过15cm，右不超过12cm锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下路——体位•平卧，最好头低脚高位•上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下路——穿刺点定位•右锁骨下静脉：锁骨中外1/3交界处，锁骨下缘1-2cm•左锁骨下静脉：左锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下路——穿刺点定位锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下路锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下路——穿刺方法•保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。•针干与平面

7、呈25~30°，进针3~5cm•尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位•贴近锁骨后缘锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下路锁骨下静脉穿刺置管术注意事项•一般右侧≤12cm，左侧≤15cm•心电监护•胸片检查锁骨下静脉穿刺置管术优缺点锁骨上路锁骨下路远离锁骨下动脉和胸膜腔可以进行满意的消毒准备不需经过肋间隙，送管时阻易于固定，敷料不跨越关力小节，易于清洁和更换优点放置Swan-Ganz导管和肺动不影响患者颈部和上肢的脉导管，或放置心内膜起搏活动器很少发生导管误入颈内静脉利于置管后护理的情况导管不易固定有误伤锁骨下动脉的危险缺点气胸颈内静脉穿刺置管术