围手术期抗菌药物临床应用检测记录表.doc

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1、Xxxx医院围手术期抗菌药物临床应用监测记录表科别：病历号：床号：主管医师：1一般情况患者年龄：性别：体重：入院时间：出院时间：出院诊断：2手术情况手术名称：切口类型：○Ⅰ类○Ⅱ类○Ⅲ类主刀医师：手术开始时间：手术结束时间：持续时间：hmin3预防用药时间术前用药：30min/30min≦and≤2h/>2h/未用手术时间大于3小时术中追加：是/否4用药情况※使用药品途径剂量溶媒次/日起止时间用药目的预防治疗预+治无指证累计使用抗菌药物g种天5用药合理性评价○合理◇不合理○◇适应症（如选适应症合理，请继续向下填写）○◇药

2、物选择○◇用量○◇每日给药次数○◇溶媒○◇用药途径○◇治疗用药疗程○◇药物更换○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指证/增加毒性/理论上无协同作用/重复给药/其他）围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）6※评价7备注填写人：审核人：填表时间：年月日