精准帮扶入户调查表.doc

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1、精准帮扶入户调查表 _______县_______      乡（镇）_______村_______ 组 1、户主姓名：_________ 性别_______       年龄____   岁 联系方式：________________                                  2、民族：①汉族   ②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他___族）      3、文化程度：①高中及以上   ②初中  ③小学 ④文盲              4、户主家庭人口数_______人        5、常住人口数_______人            

2、                    6、户主家庭子女人口数_______人   7、外出务工人口数_______ 人                             8、家庭主要收入来源：                                         ① 农业    ②养殖业  ③工业   ④外出务工  ⑤其他   9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米_____斤，大米______斤。 10、家庭住房情况：①木房  ②砖房  ③平房   ④其他            11、上一年度家庭收入_______元                  

3、       12、上一年度家庭医药费支出_______元  13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④无子女赡养⑤其他                   14、家庭当前最需要解决的主要问题：____              15、家庭脱贫愿望及打算：_____                          调查员姓名 调查日期 年   月   日