火灾直接财产损失申报统计表(式样十一).doc

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1、火灾直接财产损失申报统计表受损单位（个人）（印章）：地址：以下由受损单位（个人）填写以下由公安机关消防机构填写建构筑物及装修序号建筑结构及装修名称烧损面积（M2）建造时价格（元）已使用时间（年）折旧年限（年）烧损率（%）烧损面积（M2）重置价值或修复费（元）统计损失（元）申报损失小计元统计损失小计元设备及其它财产序号名称数量购进时单价（元）已使用时间（年）折旧年限（年）烧损率（%）重置价值（元）统计损失（元）单价数量申报损失小计元统计损失小计元申报损失总计元统计损失总计元备注统计单位：统计人（签名）：年月日审批人（签名）：

2、年月日填表说明：1.受损单位（个人）填报损失应附有效证明材料，一个单位（个人）一表；2.需要文字说明的事项可在备注栏载明。