耳鸣与乙状窦憩室分解.ppt

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1、耳鸣与乙状窦憩室【病历简介】患者女，41岁，2011年4月10日以右侧波动性耳鸣3年为主诉求治。据述，右侧耳鸣症状以颈部扭动时加重，不伴听力减退与眩晕。双侧鼓膜完整，标志清，活动良好。纯音听力计、声阻抗与耳声发射均无异常。先后接受颞骨CT扫描，结果如下（右侧颞骨轴位CT扫描）：颞骨冠状位CT扫描颞骨增强CT扫描【影像解读】从该患者CT扫描图像可见，右侧乙状窦沟朝外侧的颞骨鳞部呈局限性膨隆，致使该部分形成憩室。不仅存在着颞骨鳞部的骨皮质变薄，而且，乙状窦与乳突气房之间的骨壁缺损。通过增强CT扫描，我

2、们可以发现乙状窦与这个骨部膨隆的关系，即乙状窦的憩室样改变，符合乙状窦憩室的临床诊断。【乙状窦的解剖】乙状窦，属于颅内的静脉窦之一，系硬脑膜折叠形成的结构，具有颅内静脉窦的功能，即将脑脊液转化成静脉血回流到颈内静脉的作用。乙状窦的上端与横窦相连接，下方延续为颈内静脉，其间接受岩上窦和岩下窦的静脉回流，成为中、后颅窝以及部分前颅窝脑结构的重要引流径路。就耳科而言，这个静脉窦位于颞骨乳突后缘与枕骨结合形成的乙状窦沟内，构成乳突的后界，也参与颞骨结构的构成。乙状窦构成的字形SigmoidSinus，乙状

3、窦的英文词汇，其中Sigmoid的词汇意思为“S”形，以形容乙状窦与横窦和颈内静脉球形成的弯曲构型。其实，这种汉文的翻译并不十分准确。从结构上看，乙状窦与上端的横窦共同形成汉语中的”乙“字形，而不是自身独自构成这个乙字形的静脉窦。确切地说，乙状窦应该是指横窦与乙状窦共同构成的乙字形静脉窦，而非仅仅是如今我们所讲的乙状窦。其次，英文中的Sigmoid一词意为S形，而乙状窦的解剖构型充其量也就是乙字形状。显然，乙状窦的汉语翻译并非十分完美，更多的是源于起初的传统称谓。乙状窦与周围结构的解剖关系（示意图

4、）乙状窦沟的位置（干性颅骨标本）颞骨的岩部呈锥形，尖端朝向颅中窝的内侧，岩上和岩下窦分别沿其上缘和下缘朝内汇集，最后与前颅底的海绵窦相沟通。这两个静脉窦的外端则与乙状窦的上下起始部连接，这就使得该静脉窦参与前颅底静脉回流过程。与此可见，乙状窦不仅是颞骨内结构的主要静脉回流途径，也是前颅底静脉系统的部分。尽管乙状窦与颈内静脉内流动的是静脉血液，同样是颅内静脉回流的组成部分，但两者之间存在着解剖结构与功能方面的明显不同。结构上，乙状窦壁主要是硬脑膜折叠构成，其内层是固有脑膜，外侧属于颅骨的骨膜部分，内

5、衬血管上皮构成；相形之下，颈内静脉主要的构成是血管壁的固有纤维层，因而远不如乙状窦的管壁厚实。乙状窦的功能模式功能上看，乙状窦的颅内面正对着蛛网膜下腔，后者中间流动着脑脊液，而窦壁存在的蛛网膜颗粒则将无色透明的脑脊液转变成为静脉血液进入窦内，起着将脑脊液与脑组织内的代谢产物携带进入窦内，然后再以静脉回流的形式返回肺循环的功用。从这个意义上讲，乙状窦的静脉回流障碍必将影响到大脑的血液循环，进而形成回流区域的静脉回流不畅，其结果是脑脊液不能够回流造成颅内压力的升高；其次，也导致大脑的代谢产物不能够排泄

6、，遂形成脑组织的缺氧状态。临床上，乙状窦血栓性静脉炎便是最为典型的事例之一。乙状窦与颅内静脉窦的沟通途径综上所述，乙状窦参与颅内的血液循环，司理着颅中后窝和部分颅前窝的静脉回流，因为构成颞骨乳突的后界而称为耳科关注的部分。作为一个颅内静脉窦，通过拥有的蛛网膜颗粒吸收脑脊液，担负着维持脑脊液的循环功能，对于正常颅内压的维持具有重要的临床意义；同时，随着静脉的回流，它也将脑组织的代谢产物带回肺循环，这对于大脑的有氧代谢不可或缺。特别需要指出的是乙状窦处于乳突与枕骨结合的乙状窦沟内，使得耳外科医生认识该

7、静脉窦的解剖变异成为手术安全的基本保证。当然，就血管性耳鸣而言，不外乎涉及到耳周的血管结构，其中主要包括颈内动脉与颈外静脉系统，而后者的主要代表便是乙状窦。有鉴于此，乙状窦的解剖变异就成了静脉性波动性耳鸣的常见原因之一。耳与颈内动静脉的解剖关系仅就血管性耳鸣而论，颞骨内的主要血管主要是颈内动脉与静脉系统，前者系颞骨内段，后者则为乙状窦与颈静脉球两个部分。其中，颈静脉球占据着鼓室腔的下方，乙状窦则构成乳突气房的后界，与中耳腔之间均有致密的骨壁，形成了声学的阻尼性隔离，确保了这些血管的波动不被中耳传到

8、与察觉。当然，与动脉相比较，乙状窦的静脉特点所形成的波动很小，因而导致的静脉性波动性耳鸣不如动脉性耳鸣的临床症状严重。无论静脉还是动脉与中耳的含气空腔（诸如鼓室与气房）之间的骨壁缺损，都有可能造成血管本身波动的声音直接进入中耳腔，产生内源性听觉感受，也就是我们通常称为的耳鸣。乙状窦与中耳腔之间的声学隔离（示意图）临床上，乙状窦骨壁的完整性遭到破坏，常常造成该静脉窦一定程度的裸露，使其直接与乳突气房群相沟通，而后者又与中耳腔存在着互通，这就使得乙状窦内流动血液的波动声直接传达到鼓室腔