2013 未来之星——中国国情教育培训班报名表格.pdf

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1、2013未來之星——中國國情教育培訓班報名表格個人照片一、個人資料(中文)(英文)(須與身份證同)姓名出生日期年齡性別(日/月/年)來港身份証號碼年期年月（僅供香港以外地區出生者）回鄉証/回鄉咭/有效日期其它護照(請註(日/月/年)明)號碼就讀院校/在職機構、職位名稱就讀系別就讀年級(如適用)聯絡電話(手提)(家)(個人通訊電郵）電郵地址（個人和學校電(學校個人電郵)郵均需填寫）(Facebook電郵)(中文地址)___________________________________________________

2、_______________________________________________________家庭通訊地址(英文地址)__________________________________________________________________________________________________________二、曾擔任校內外團體或組織公職（如需附加資料，請另紙書寫）年份組織名稱123三、課外活動表現（如需附加資料，請另紙書寫）年份活動名稱活動內容舉辦機構參與角色12345四、普通

3、話能力自我評估普通話能力：(請在適當選項填上號)□非常流利□流利□普通□可接受五、個人愛好或專長（如需附加資料，請另紙書寫）（1）__________________________________________________________________________（2）__________________________________________________________________________（3）________________________________________

4、__________________________________（4）__________________________________________________________________________六、請簡述參與是次中國國情教育培訓班之目的與期望(限200字以內)____________________________________________________________________________________________________________________

5、____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6、__七、個人健康狀況(請在適當選項填上號)(1)在過往三年曾否入院留醫□有（請列明留醫原因）_______________________________________________□沒有(2)有否患長期性疾病（如：糖尿病、心臟病、癲癇症）：□有（請列明疾病名稱）___________________________________________________________________□沒有(3)有否食物或藥物或其他敏感:□有（請列明有關過敏內容或名稱）_______________________

7、______________□沒有八、過去有否到過內地或曾參與過考察團?(請在適當選項填上號)□有（請列明參與過的活動或組織名稱）__________________________________________________________________□沒有九、過去有否參與過未來之星的活動?(請在適當選項填上號)□有（請列明參與過的活動）__________________________________________________________________□沒有十、緊急聯絡人姓名及聯絡方法

8、(請在適當選項填上號)緊急聯絡人姓名：關係：_______________________緊急聯絡電話：（日間）________________________（夜間）十一、聲明茲證明於本表格內所填內容詳實無（註：如申請人年齡未滿十八歲，需由監護人簽署）。申請人/監護人簽署：日期：2013年月日十二、回郵地址姓名姓名地址地址報名須知1.請以正楷填寫表格；2