北京市城镇居民基本医疗保险信息登记表.doc

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1、《北京市城镇居民基本医疗保险信息登记表》(北方工业大学专用)单位名称：北方工业大学所在班级：姓名公民身份号码不贴照片性别出生日期出生地民族户口性质城镇户籍所在地北京市石景山区缴费人员类别本市学生医疗参保人员类别学生户口所在地区县北京市石景山区户口所在街道(乡镇)名称八角街道户口所在地地址北京市石景山区晋元庄路5号集体居住地地址北京市石景山区晋元庄路5号居住地邮政编码100144参保人手机号码享受医疗财政补助标识本市定点医疗机构1本市定点医疗机构2本市定点医疗机构3参保人签字：填报日期：年月日填表说明1．社会保险登记证编码：此项参保人员本人

2、不填写。2．单位名称(必录指标)：填写参保人所在学校或托幼园所名称。3．所在部门(必录指标)：填写参保人所在学校或托幼园所班级名称，可用中文或数字如实填写。4．姓名(必录指标)：与居民身份证和居民户口簿内容一致。5．公民身份号码(必录指标)：参保人员必须填写经公安机关进行升位处理后的18位号码(以户口簿内容为准)。6．性别、出生日期、出生地、民族(必录指标)：与居民身份证和居民户口簿内容一致。7．户口性质(必录指标)：属于非农业户口的请填写“城镇”，属于农业户口的请填写“农才才”。8．户籍所在地(必录指标)：填写户籍所在省、自治区、直辖市

3、的具体名称，如北京市或河北省。9．缴费人员类别(必录指标)：属于上学的请填写“本市学生”，属于入托婴幼儿的请填写“本市城镇婴幼儿”。10．医疗参保人员类别(必录指标)：属于上学的请填写“学生”，属于入托婴幼儿的请填写“婴幼儿”。11．户口所在地区县、户口所在街道(乡镇)名称(必录指标)：请参保人员按以下要求如实填写。(1)具有本市城镇户籍的，如实填写户口所在地的区县名称与户口所在地的街道(乡镇)名称；(2)户口由北京经济技术开发区公安部门签发的，“户口所在区县名称”填大兴区，“户口所在街道(乡镇)名称”填开发区医疗保险代理处；(3)在本市

4、普通高等院校就读的具有本市集体户口的学生，“户口所在区县名称”填学校所在地的区县名称，“户口所在街道(乡镇)名称”填学校所在地的街道(乡镇)名称；(4)在本市中小学就读的属于市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍自愿参保的学生，“户口所在区县名称”与“户口所在街道(乡镇)名称”分别填写开具或出示相关证明的机构单位办公地点所在地的区县名称与街道(乡镇)名称。12．户口所在地地址(非必录指标)：与居民户口簿内容一致。13．居住地地址、邮政编码(必录指标)：如实填写参保人员目前居住地的详细通讯地址、邮政编码。14．参保人电话(必录指标

5、)：如实填写。15．享受医疗财政补助标识(必录指标)：此项参保人员本人不填写。属于免交费用的参保人员应向所在学校或托幼园所提供相关证册原件与复印件。16．定点医疗机构1——3：参保人按照“就近就医”原则，由本人或亲属在全市有住院床位的1—3级综合性医院选择3所医院作为本人的定点医疗机构，A类医院、中医医院、专科医院可不用选择（到这三类医院就诊直接享受医疗保险）。