心力衰竭诊断治疗新进展.ppt

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1、心衰的定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征心衰的主要临床表现呼吸困难和疲乏液体潴留，导致肺充血和肢体水肿心衰的流行病学（一）美国近500万人患心衰（每年新发50万人）>65岁人群患病率6-10%住院治疗的心衰患者80%以上年龄>65岁心衰的患病率在逐年增加心衰的流行病学（二）（10省市20个城乡人群15518人调查结果）总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%21世纪心衰的进展心肌重构

2、是心衰发生发展的基本机制提出了心力衰竭的分期神经内分泌抑制剂是治疗心衰的基础“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的改变。”CohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569–582.心脏重构心力衰竭心衰是由于各种原因初始心肌损伤，引起心肌结构（心肌重构）和功能的变化导致心室射血/充盈功能低下。近代心衰的概念心衰神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水钠潴留冠脉及全身血管收缩血管紧张素Ⅱ过度氧化和儿茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水

3、肿肺充血心肌细胞功能障碍及坏死血流动力学异常心脏重塑和功能恶化进展细胞凋亡疾病进展生存率降低A期心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。B期有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。C期有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状。D期存在需要特殊干预治疗的顽固性心衰。例如，患者存在-高血压-动脉粥样硬化疾病-糖尿病-肥胖-代谢综合征或患者-使用心脏毒性药物-有FHxCM治疗目标-控制高血压-鼓励戒烟-治疗血脂异常-鼓励规律运动-戒酒，避免使用非法药品-控制代谢综合征药物-在合适的患者中使用ACEI或ARB治疗瓣膜病或糖尿病

4、例如，患者存在-MI病史-LV重构，包括LVH和EF降低-无症状性瓣膜病结构性心脏病治疗目标-同A期药物-在合适的患者中使用ACEI或ARB-在合适的患者中使用b-受体阻滞剂部分患者的器械治疗-植入式除颤器例如，患者存在-结构性心脏病及-气短和乏力，运动耐量下降发生心衰症状治疗目标-同A期和B期-限盐常规用药-有液体潴留时使用利尿剂-ACEI-b-受体阻滞剂部分患者使用-醛固酮拮抗剂-ARBs-地高辛-肼苯达嗪/硝酸酯类药物部分患者的器械治疗-双室起搏-植入式除颤器例如，最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状

5、的患者（如那些反复住院或无特殊干预治疗情况下不能安全出院的患者）静息时顽固性心衰症状治疗目标-A、B和C期的合适目标-确定恰当的治疗水平方法-临床关怀机构/护理院-特殊措施·心脏移植·长期使用正性肌力药物·永久机械支持·试验性手术或药物具有心衰风险心衰心衰的分期(A期)心衰高危人群但是无结构性心脏病或心衰竭症状(高血压、动脉硬化疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合症等）是前心衰阶段心衰可预防(控制血压、糖尿病可使心衰危险性降低50-56%，有多种危险因素者，可考虑应用ACEI）心衰的分期(B期)有左心室肥厚/或左心室功

6、能受损但无临床症状(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死)前临床心衰阶段ACEI（ARB）、β-受体阻滞剂，可应用于射血功能低下者，无论有无心梗史冠心病患者可选择合适病例作冠脉血运重建术有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患难与共者，可考虑作瓣膜置换或修补术心衰的分期(C)现在或曾有心衰症状伴结构性心脏病（气短、乏力，运动耐量下降）联合应用利尿剂、ACEI、β-受体阻滞剂进一步改善症状，控制心律等，加用地高辛。心衰的分期(D)需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治

7、疗且不能从医院安全出院者的心衰患者)正性肌力药物缓解症状控制液体潴留，如肾功不全，超滤或血液透析心脏移植心室辅助装置心衰分期的优点充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关呼吸困难诊断心衰不确诊*测定B型钠尿肽（BNP）及N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）评估心衰程度*测定B型钠尿肽（BNP）及N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）可用于危险分层传统的心衰常规治疗-----强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：

8、ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛还有血运重建（导管介入和或外科）、其他形式外科治疗（二尖瓣置换）、双-心室起搏（再同步治疗）ICD、心脏移植、心室辅助装置、超滤、血液透析药物治疗改善预后：ACEI，β阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，ARBs，改善症状：利尿剂，地高辛血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪），正性肌力药，西地兰、抗心律失常药物心衰的处理心衰指南2008、2009年欧