生活质量量表.doc

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1、生活质量问卷问卷说明：这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您回答所有问题，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形，请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。例如：您对自己的健康状况担心吗?①根本不担心②很少担心③担心(一般)④比较担心⑤极担心请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√，如果您比较担心您的健康状况，就在比较担心下“4”处打一个√，如果根本不担心自己的健康，就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助！

2、D1、生理领域F1、疼痛与不适86F1．1您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗？﹚没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤1F1．2您对自己的疼痛或不舒服担心吗?根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤2F1．3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗?根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤3F1．4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤F2、精力与疲倦40F2．1您有充沛的精力去应付日常生活吗?根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤

3、4F2．2您容易累吗?根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤56F2．3您对自己的精力满意吗?很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤5F2．4疲乏使您烦恼吗?根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤F3、睡眠与休息83F3．1您睡眠好吗?很差①差②不好也不差③好④很好⑤6F3．2您睡眠有困难吗?根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤57F3．3您对自己的睡眠情况满意吗?很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤7F3．4睡眠问题使您担心吗?根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心

4、④极担心⑤D2、心理领域F4、积极感受8F4．1您觉得生活有乐趣吗?根本没乐趣①很少有乐趣②有乐趣(一般)③比较有乐趣④极有乐趣⑤87F4．2您通常有满足感吗?没有满足感①偶尔有满足感②时有时无③经常有满足感④总是有满足感9F4．3您觉得有未来会好吗?根本不会好①很少会好②会好(一般)③会比较好④会极好⑤10F4．4在您生活中有好的体验吗?根本没有①很少有②有(一般)③比较多④极多⑤F5、思想、学习、记忆和注意力84F5．1您怎样评价自己的记忆力?很差①差②不好也不差③好④很好⑤58F5．2您对自己学习新事物的能力满意吗？很不满意①不满意②既非满意也

5、非不满意③满意④很满意⑤11F5．3您能集中注意力吗?根本不能①很少能②能(一般)③比较④极能⑤59F5．4您对自己作决定的能力满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤F6、自尊12F6．1您怎样评价自己吗?根本没价值①很少有价值②有价值(一般)③比较有价值④极有价值⑤13F6．2您对自己有信心吗?根本没信心①很少有信心②有信心(一般)③比较有信心④极有信心⑤60F6.3您对自己满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤61F6.4您对自己的能力满意吗？很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤F7、身

6、材与相貌41F7．1您认为自己的外形过得去吗?﹙您能接受自己的外表吗？﹚根本过不去①很少过不去②过不去(一般)③多数过不去④完全过不去⑤14F7．2您的外貌使您感到压抑吗?根本没压抑①很少有压抑②有压抑(一般)③比较压抑④极压抑⑤15F7．3您外貌上有无使您感到不自在的部分?根本没有①很少有②有(一般)③比较多④极多⑤62F7．4您对自己的外形满意吗?很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤F8、消极感受88F8．1您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)没有消极感受①偶尔有消极感受②时有时无③经常有消极感受④总是有消极感受⑤16

7、F8．2您感到忧虑吗?根本没忧虑①很少有忧虑②有忧虑(一般)③比较忧虑④极忧虑⑤17F8．3悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗?根本没妨碍①很少有妨碍②有妨碍(一般)③比较妨碍④极妨碍⑤18F8．4忧郁的感觉使你烦恼吗?根本不烦恼①很少烦恼②有烦恼(一般)③比较烦恼④极烦恼⑤D3、独立性领域F9、行动能力以下问题问的是您在前两个星期中“行动的能力”如何。这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力。93F9．1您行动的能力如何?很差①差②不好也不差③好④很好⑤96F9．2您对自己的行动能力满意吗?很差①差②不好也不差③好④很好⑤94F9．3

8、行动困难使您烦恼的吗?根本不烦恼①很少烦恼②烦恼(一般)③比较烦恼④极烦恼⑤95F9．4行动困难影响您的生活