NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南2012更新解读.pdf

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1、NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2012更新解读首都医科大学宣武医院胸外科陈东红美国国立综合癌症网络（NCCN）是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟，其制定的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。目前《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》（简称《指南》）的最新版本为2012.V2版，本文将对其主要更新内容做一解读。肺癌预防和筛查：LDCT筛查减少高危人群死亡获肯新版《指南》指出，肺癌是一类复杂疾病，烟草暴露是肺癌的首要致病因素，85%~90%的

2、肺癌是由直接或间接吸烟引起。长期吸烟还可导致第二原发癌、其他吸烟相关疾病、药物相互作用，导致患者生活质量下降及生存期缩短。去年，具有里程碑意义的美国国家肺筛查试验（NLST）表明，与胸部X线筛查相比，采用低剂量螺旋CT（LDCT）扫描筛查重度吸烟者可降低20%的肺癌死亡率，由于获益显著，该试验被提前终止。虽然NLST试验结果鼓舞人心，但实际操作中还有很多问题需要解决，比如筛查对象的选择、筛查频率的确定、如何处理尚不明确的筛查结果以及如何减少对非肺癌患者的干预措施。新版《指南》删除了2011版中“现阶段NCCN不推荐临床上常

3、规应用LDCT进行肺癌筛查”的内容，更新为“LDCT肺癌筛查可以降低特定高危人群肺癌死亡率（吸烟量≥30包/年的55岁以上烟民）”，但也并未推荐对高危人群行LDCT肺癌筛查。早期NSCLC治疗：推荐胸腔镜肺叶切除术新版《指南》指出，手术前评价应根据医疗环境、经济条件和医疗资源等因素灵活掌握。在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选择的早期NSCLC患者可行胸腔镜肺叶切除术（VAST）。尤其对于高危患者，VAST可改善患者的近期转归，包括疼痛、住院时间和康复时间。对于早期（Ⅰ、Ⅱ期）NSCLC，根治性手术±辅助化疗仍是

4、标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下几方面。根治术淋巴结切除范围根据ACOSOGZ0030研究结果，早期NSCLC患者行纵隔淋巴结清扫术或系统性纵隔淋巴结采样术的预后相当，且前者并未增加合并症的发生率。最近的研究数据显示，若行纵隔淋巴结采样术，则须进行规范的系统性采样，即每站均须切除至少1个淋巴结。对于右侧肺癌，应对2R、4R、7、8、9组纵隔淋巴结进行切除；对于左侧肺癌，则须切除4L、5、6、7、8、9组纵隔淋巴结。ⅠB期高危人群应辅助化疗对于切缘阴性的ⅠB期患者，新版《指南》指出具备分化差（包括神

5、经内分泌癌）、血管受侵、楔形切除、肿瘤直径＞4cm、脏层胸膜受累及淋巴结受累高危因素者，可选择进行辅助化疗（2B类推荐）。亚肺叶切除肺段切除和楔形切除肺实质切缘应>2cm或大于结节直径。决定行亚肺叶切除前应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样，这并不增加手术并发症发生率。亚肺叶切除（推荐肺段切除）主要应用于以下情况：（1）肺功能低或严重合并症不能接受肺叶切除；（2）直径<2cm的周围型肺结节（位于肺实质外侧1/3）最少具有以下1种特征：单纯原位腺癌、CT显示结节GGO成分>50%、影像学随诊明确倍增时间>400d。局部晚期NSC

6、LC治疗：建议同步放化疗后行巩固化疗对于局部晚期NSCLC（Ⅲ期），多学科综合治疗是推荐的治疗模式。对于可手术切除患者，手术+辅助化疗、新辅助化疗或新辅助放化疗+手术是认可的治疗方式。新版《指南》认为同步放化疗是首选的新辅助手段；对于不可手术切除的患者，同步放化疗是首选治疗方法。新版《指南》推荐同步放化疗后进行巩固化疗（2A类推荐）。对于局部侵犯的T3和T4病变，要求整块切除受侵结构达到切缘阴性。如果一个外科医生或医疗机构不能确定完全切除的可能性，就应该考虑请大规模专科肺癌中心会诊。N2阳性患者治疗：术前可选新辅助放化疗或

7、化疗由于N2阳性的患者具有明显的异质性，新版《指南》对这部分患者进行了较为详细的阐述。N2阳性分为两大类：术前N2淋巴结评价为阴性，但术后证实为阳性者；术前已病理证实N2阳性者。前者的治疗模式往往是根治性手术+辅助治疗，而后者应采用新辅助化疗或新辅助放化疗±手术的治疗策略。虽然对手术在N2阳性的肺癌患者中的作用存在争议，但专家组认为，目前的研究并未充分考虑到N2阳性患者的异质性以及可能的手术获益。对于N2的评估，建议在初始治疗前进行影像学和病理学评估，尽可能采用支气管内超声引导针吸活检（EBUSTBNA）进行病理学证实，保

8、留纵隔镜作为手术前纵隔分期的最后确诊方法。术前新辅助放化疗或化疗均是新版《指南》推荐的治疗模式。专家组认为，患者接受新辅助放化疗+手术或新辅助化疗+手术+术后放疗总生存期类似，虽然新辅助放化疗有效率高，但不良反应也较大。对于新辅助治疗的疗效评估，新版《指南》推荐再次进行纵隔镜检查，但考虑到技术难度较大，