长期服用华法林患者的药学监护分析与个体化探讨.doc

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1、目的：探讨对一例长期服用华法林患者的药学监护。方法：临床药师对一例长期服用华法林，而近期INR值异常升高的患者，分析其遗传因素、食物因素、疾病因素以及药物相互作用等方面对INR的影响，探讨如何选择调整本患者的INR值。结果：华法林治疗窗比较窄，影响其作用因素较多，本患者的INR值波动主要为药物相互作用因素的影响。结论：应深入了解华法林的作用机制、影响其作用的因素，结合患者本身的生理情况、疾病状态、用药变化及饮食习惯等，开展华法林的个体化药学监护。关键词：临床药师；药学监护；华法林；INR值异常升高。[ABSTRACT]Objective:Toexplorepharmace

2、uticalcareonpatientsusedwarfhrin.Methods:TheabnormallyraisedINRwasfoundonpatientwithlong-termoralwarfarinandfactorssuchasgenetic,diet,diseaseanddruginteractionwereanalyzed.Results:Warfarininclinicalwasusedcarefullyandtherearemanyfactorscouldaffectitsanticoagulantefiection.Dniginteractions

3、wasthemainreasonswhichcauseINRraisedabnormally.Conclusion:Mechanismandinfactorsoftheanticoagulanteffectofwarfarinshouldbedeeplylearned,andthepatientsownenvironment,physicalcondition,carryingdisease,dniginteractionsshouldbeallconsideredtopharmaceuticalcareofwarfarin.华法林是H前广泛应用的口服抗凝药，主要用于预防

4、和治疗深静脉血栓、肺栓塞、心脏瓣膜置换术及心房颤动导致的血栓形成，降低心肌梗死复发及心肌梗死后血栓栓塞死亡的危险。但是，华法林的治疗窗较窄，用药剂量不足易发牛血栓栓塞，使抗凝治疗失败；用线过量则导致出血，严重者将危及牛命。同吋，华法林用纱的个体差异很大，要达到相同作用效果，高低剂量可相差10倍以上。因此，本文通过分析遗传因素、食物因素、疾病因素以及药物相互作用等方面对国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)的影响，探讨如何对INR异常升高的患者开展药学服务。1、病例概况患者，女，79岁。主因活动后胸闷21年，下肢浮肿9年，加重10

5、天入院。2008年12月诊断为“风心病、三尖瓣关闭不全、二尖瓣置换术后、心房颤动”，给予利尿、抗凝等治疗好转出院，出院后口服“华法林片、螺内酯片、地高辛片、单硝酸界山梨酯片、美托洛尔片''等药物。此后多次因胸闷及双下肢浮肿住院治疗。2013年10刀21日患者双下肢水肿加重，伴咳嗽、咳痰，咳黃色粘痰，考虑“肺部感染”，口服多种抗菌药物治疗后咳嗽稍好转，但双下肢水肿无缓解。既往史：1993年行二尖瓣置换术，术屮曾输血，对硕胺、青霉素过敏，否认食物过敏史。入院前曾服用的抗菌药物：罗红霉素1片（bid*3日（2013-10-20）盐酸莫西沙星片400mg,qd*3日（2013-1

6、0-13）头抱特仑新戊酯片50mg,tid*40（2013-10-24）入院查体：T：36.0°C,P：88次/分，R：18次/分，BP：130/58mmHg,神志清，精神差，贫血貌，胸廓呈鸡胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音，无干啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律绝对不等，第一心音强弱不等，可闻及响亮的金属瓣音，心尖部可闻及2/6级柔和的吹风样杂音，心包摩擦音未闻及。双下肢重度水肿，下肢静脉曲张，色素沉着。辅助检查：血常规：血红蛋白测定96g/L4、红细胞计数2.9310T2/I4、屮性粒细胞0.807T＞平均红细胞体积103.1flf、平均红细胞血红蛋白浓度

7、318g/LJ、红细胞比积测定0.302L/LJ。血牛化示:乳酸脱氢酶466.1U/LT，尿素14.76mmol/L,余未见并常。凝血常规：血浆活化部分凝血酶原吋间69.0sT，血浆凝血酶原时问测定71.3sf,血浆凝血酶原活动度测定10%；,国际标准化比值（INR）9.03to入院诊断：风湿性心脏病合并瓣膜病，二尖瓣置换术后（金属瓣膜），永久性房颤，心功能IV级；轻度贫血，双下肢静脉曲张。2、治疗经过患者入院前最近一次凝血功能检查'PINR为2.45（9月24日），入院时（11月1□）INR为9.03,远高于正常值。由于患者