工伤死亡赔偿协议书.doc

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1、工伤死亡赔偿协议书甲方：（用工企业名称）法定代表人：委托代理人：乙方：，系受害人之（写明与受害人的关系）。现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：甲方单位职工，因工作原因于年月日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。于年月日生，供养亲属情况：父亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址母亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址妻子：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址子女：姓名　　年

2、龄　　出生日期　　3职业　家庭住址为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元；二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元；三、甲方一次性赔偿死亡补助金元；四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙元。上述一、二、三、四项合计人民币元；四、付款方式和付款时间；五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。六、协议签订后，

3、双方再无其他争议，任何一方不得反悔。七、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求；八、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。九、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。3十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。　　甲方：（盖印）委托代理人：乙方：见证人：见证人：年月日3