中医医案学(5)(精).ppt

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1、中医医案学辽宁中医药大学谷松第五讲明代名医医案选评汪机医案薛己医案孙一奎医案王肯堂医案主要内容汪机医案汪机（公元1463－1539年），字省之，明代安徽祁门人，号士朴，乡人尊称为石山居士。朱丹溪阳有余，阴不足汪机卫有余，营不足参芪气血同调、阴阳俱补兼取李东垣、朱丹溪两家之长，故成为新安医学派大家之一。医案来源：《石山医案》汪机医案案一痞病一人年逾三十，形瘦苍白，病食则胸膈痞闷，汗多，手肘汗出尤多，四肢倦怠或麻，晚食若迟，早来必泄。初取其脉，浮软近快，两关脉乃略大。余曰：脾虚不足也。被曰：己服参术膏，胸膈亦觉痞闷，恐病不宜于参芪耶！余曰：膏则粘稠，难以行散故也，改用汤剂，病或愈乎？今用参、芪

2、各6g白术4.5g归身2.4g枳实、厚朴、甘草各1.5g麦门冬3g汪机医案案一痞病煎服一帖，上觉胸痞，下觉矢气。彼疑参芪使然。余曰：非也。若参芪使然，只当胸痞，不当矢气。恐由脾胃过虚，莫当枳朴之耗耶？它除枳朴，加陈皮1.8g。再服一帖，顿觉胸痞宽，矢气除，精神爽恺，脉皆软缓不大，亦不快矣。可见脾胃虚者，枳朴俱散，用为佐使，即有参、芪、归、术为之君，尚不能制。然则医之用药，可不慎裁！汪机医案按：证属脾阳不足的虚病，脉浮软者，阳气不足之象，近快、两关略大，说明患者有气虚之阴火，其病机与东垣所说“热中”相似。前医以甘温补脾之参术膏治之，而痞满未除。汪氏以为药膏粘滞，难以行散，故改用攻补兼施的汤剂，

3、服药后，痞满仍未除，一般会认为参、芪补之不当，而汪氏则从有“矢气”一症中认定是方中有枳、朴，耗气太过所致。其人脾胃过虚，只宜参、芪，终于一剂而取效。其运用参、芪的经验，竟纯熟如此。汪机医案案二水肿深塘黄崇贵，年三十余，病水肿，面光如胞，腹大如箕，脚肿如槌，饮食减少。就居士诊之，脉浮缓而濡，两尺尤弱，曰：“此得之酒色，宜补肾水。”家人骇曰：“水势如此，视者不曰通利则曰渗泄，先生乃欲补之，水不益甚耶？”曰：“经云：水极似土，正此病也。水极者本病也，似土看虚象也。今用通利渗泄而治其虚象，则下多亡阴，渗泄耗肾，是愈伤其本病而增土湿之势矣，岂知亢则害、承乃制之旨乎？”遂令空腹服六味地黄丸，再以四物汤加

4、黄柏、木通、厚朴、陈皮、参、术，煎服十余帖，肿遂减半，三十帖痊愈。汪机医案按：汪机医案本案患者面光如胞，腹大如箕，脚肿如槌，表明水湿泛滥已遍上中下三焦，饮食亦减少，常医治来，必当急治其标，故所经之医，或曰淡渗，或曰通利，不足怪也。汪氏诊治之高明，就在于他从患者脉象得到启示，患者脉来浮濡而缓，两尺尤弱，知病本非脾虚不运，乃因肾阴不足，阴虚水聚。此理后人多不理解，惟方药中先生得其旨趣，治肝硬化腹水提出“阴虚水蓄”之说，与汪氏本案之旨契合。汪机医案按：患者由于贪于酒色，损及肾阴，阴损及阳，不能温化水饮而导致水湿内停，脉现浮濡，肾阴阳俱虚，故两尺俱弱。此时渗利则进一步伤阴，加重其虚；益气而治不及肾，

5、于事无补。故汪氏处方用六味地黄汤滋补肾阴，另用四物汤配伍黄柏、木通及人参、白术、陈皮等益气健脾之品以治其本，肾气充盛则气化功能正常，水液就会通利下行，诸症自然向愈。汪机医案按：薛己医案薛己（公元1488－1558年），字立斋，明代吴县人。己幼承家学，初为疡医，后以内科驰名。学术思想脾肾并重临床治疗擅长温补留下大量的医案，为明代一大临床学家。对后世的影响：重视脾胃与东垣相同重视肾命，源自钱乙、王冰张景岳、赵献可创立“命门相火”说李中梓创“先天本后天”论提供了丰富的临床资料可靠的理论依据薛己医案案一咳嗽儒者张克明咳嗽，用二陈、苓、连、枳壳，胸满气喘，清晨吐痰，加苏子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。余

6、曰：“清晨吐痰，脾虚不能消化饮食也。胸满气喘，脾虚不能生肺金也。涎沫自出，脾虚不能收摄也。口干作渴，脾虚不能生津也。”遂用六君、炮姜、肉果补脾，更用八味丸以补土母而愈。《内科摘要卷上·脾肺亏损咳嗽痰喘等证》薛己医案按：肺气壅实亦可见到咳嗽胸满，吐痰口干渴，故前医以顺气化痰方药治之，不能取效的原因，在于对“清晨吐痰”这个关键症状认识不清。大凡脾气亏虚，必然营卫生化不足，清晨睡醒，阳气出表以司运动，相应人体内部阳气反显不足。痰涎不得阳气温运，悉壅塞上泛，故清晨咳吐较重。口干渴，亦非实热证所独见，脾气一虚，不能运化水湿，布散津液，就会口干作渴，水湿反而停聚，化生痰湿，所以口干和吐痰，其症虽异，病理

7、实一，故用六君加减而取效。薛己医案案后提出八味丸补火生土的治则，可谓薛氏所独创。在明以前，补土之母的概念一般认为是补心火。因此，薛氏是在许学士的刍议之后，以大量病案肯定这一治疗原则的医家，这一理论的提出，对后来解决许多疑难病例很有指导意义。按：薛己医案案二癥瘕一妇内热作渴，饮食少思，腹内近左初如鸡卵，渐的四寸许，经水三月一至，肢体消瘦，齿颊似疮，脉洪数而虚，左关尤甚，此肝脾郁结之证。外贴阿魏膏，午前用补中益气