三级医院评审实施方案.doc

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1、福建省三级综合性医院评审实施方案（2009年版）福建省卫生厅94目录说明……………………………………………………………………………………………………………………………1福建省三级综合性医院评审实施方案分值表………………………………………………………………………………2福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标……………………………………………………………………………4福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标……………………………………………………………………………5福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标1、医院管理……………………………………………………………………………………………

2、…………………72、医疗质量管理与持续改进……………………………………………………………………………………………183、医院安全………………………………………………………………………………………………………………534、医院服务………………………………………………………………………………………………………………575、教学科研管理与水平…………………………………………………………………………………………………616、技术水平………………………………………………………………………………………………………………637、统计指标…………………………………………………………………………………

3、……………………………638、技术项目………………………………………………………………………………………………………………6594说明一、一类指标为否决指标，实行单项否决。二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值80分。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格"。2、二类指标不计得分，只计扣分。3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。4、最后得分计算公式：最后得分=三类指标得分-二类指标扣分。五、除另有规定外，相关统计指标和数据均以评审前一年的为准。94福建省三级综合性医院评审实施方案分值表项目分值扣分得分项目分值扣分得分二类指标

4、802、手术科室30三类指标10003、门诊15一、医院管理1404、急诊20（一）依法执业205、重症监护30（二）组织机构和管理206、临床检验30（三）人力资源管理157、病理质量20（四）公共卫生与应急管理258、医学影像25（五）信息管理159、药事管理55（六）财务与价格管理3010、输血质量15（七）建设、设备与后勤保障管理1511、病案管理50二、医疗质量管理与持续改进550（六）医院感染管理40（一）质量管理组织25（七）护理质量管理100（二）全程医疗质量管理40三、医院安全45（三）医疗技术管理251、医疗服务安全20（四）重点专科管理152、建筑、设施设备安全

5、15（五）主要专业部门质量管理3053、危险物品及要害部门安全101、非手术科室15四、医院服务4094项目分值扣分得分项目分值扣分得分1、维护患者合法权益152、科研管理与水平602、服务行为和医德医风10六、技术水平1303、服务环境及服务流程15七、统计指标10五、教学科研管理与水平85最后得分1、教学管理与水平2594福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标项目检查方法检查记录结果1、医院核定并实际开放床位数≥500张查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：1.03以上同上3、全员开放病房床位与病房护士之比

6、例在1：0.4以上同上4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。5、医院不得超范围开展诊疗活动根据医院《医疗机构执业许可证》所核定的执业范围，现场抽查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围或开展未经批准的医疗技术项目的即为不合格。6、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，超过30分即为不合格。7、医院无发生重大安全生产责任事故查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即

7、为不合格。94福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标项目分值检查方法扣分理由扣分1、实际开放床位使用率85-93％10查阅医院有关资料和实地考察，达不到要求扣10分。2、出院病人平均住院日≤15天10查阅医院有关资料，达不到要求扣10分。3、主要科室高级卫生技术人员配备科室三甲三乙内科10A5A外科10A5A妇产科2A1A儿科2A1A急诊科1A1A感染性疾病科1A1B重症医学科1A1A耳鼻咽喉科1A1B眼科1A1B口腔科1A1B中医科1A1B皮肤科1A1