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1、神经系统疾病诊断思路--诊断和鉴别诊断的方法******医院神经内科****神经系统疾病的诊断，是根据一般查体与神经系统检查所获得的资料，结合有关实验室检查，加以分析而推断出来的。一般分为定位和定性诊断两方面。由于神经系统各部位的解剖结构和生理功能不同，当损伤累及不同部位时会出现不同的神经功能的障碍，会表现出不同的临床症状和体征，定位诊断是根据这些症状和体征，结合神经解剖、生理和病理知识，推断其病灶部位的一种诊断过程。定性诊断系确定病变的病理性质和原因，即对疾病作出病理、病因诊断的过程。因为神经系统与其它系统有密切联系，且神
2、经系统疾病不仅可由神经系统本身疾病所致也可继发于其它系统疾病。故在考虑定性诊断时，必须从整体出发，根据起病急缓、病程长短、症状和体征出现的先后次序以及其演变过程，参照有关辅助检查的结果进行分析。因此，细致的问诊技巧，熟练的神经系统查体，丰富的神经解剖学和神经病学知识，以及严密的逻辑思维，是一名合格神经内科医生的必备条件。此外，作为一名内科医生，大内科的知识和临床基本功在神经内科诊查过程中亦起着至关重要的作用。定位诊断：从主诉、病史推断病变部位定性诊断：病因的诊断三阶段诊断法：对典型病例的诊断分析神经系统疾病诊断思路神经学诊断
3、的基本态度：在诊察时，时刻想到通过患者的主诉、病史可以推测病变部位。而且诊察时即使症状多,也应力求将病变部位定位在一处（一元论）。即通过主诉、病史,从大脑、脑干、小脑、脊髓、末梢神经、神经肌肉接头部、肌肉中找出作为病变处不能被否定的部位,并将此想法运用到神经学的检查中。根据诊察结果,尽量将病变部位确定在最小的范围内。例如,根据主诉、病史,推测病变部位在大脑时,应根据诊察决定病变部位是在“额叶、顶叶、颞叶、枕叶,还是在大脑基底节”,“是在皮质还是在白质”。如此反复应用此诊断法,会使诊断能力得到很大提高。例题1:65岁,男性病史
4、:3个月前自觉左半身肌力低下,最近在步行时左脚拖地,左手不能持物。数周前自诉头痛,最近还出现呕吐,而且即使在白天意识水平也低下、嗜睡。病变部位在哪里?解答1:因病史中有左侧肢体瘫,应推测病变部位在右大脑或右侧脑干。高位颈髓病变也可引起偏瘫,但本例中有左侧面瘫应推测病变在脑干以上。周围神经损害或肌疾病不引起偏瘫,而且也不引起意识障碍所以可以否定。意识障碍是从脑干上段(桥、中脑)投射到大脑的丘脑、皮质的脑干上行网状结构受到损害所致。本例因有意识障碍也可否定高段颈髓病变。深度意识障碍(昏迷)应首先考虑脑干网状结构受累（桥脑上部或中
5、脑水平）,但像本例这样轻度的意识障碍则大脑水平的损害可能性更大，同时患者存在半身性麻痹，故推断病变在大脑额叶的白质。即使是额叶白质范围也较大,但根据引起意识障碍认为是脑干网状结构或丘脑受到损害,推测病变在额叶的深部白质。神经系统查体：嗜睡状态。眼底见两侧视乳头水肿。疼痛刺激后右侧颜面部可强烈收缩。左侧颜面收缩力弱。疼痛刺激后左侧肢体运动差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢进,左侧Babinski征阳性。感觉障碍不明确。如何诊断?在想到病变在额叶的深部白质的情况下,通过神经学的诊察,根据查体所见决定病变部位（定位诊断）。因而,在
6、诊察时要注意是否有可支持病变部位的大脑或脑干上段的局部神经体征。检查大脑的局部症状时除不随意运动外都需要患者配合,而对于本例与大脑症状相比有无左侧的动眼、面、外展神经麻痹等脑干上段症状是决定病变部位的关键。本例如假定病变在脑干上段,则推测从脑干底部走行的锥体束至被盖部走行的上行网状结构存在较大的病灶。如此大的脑干病变必然会引起颅神经损害。因而,根据本例无颅神经麻痹,按排除法可认定病变部位不是在脑干而是在额叶。本例病史中无感觉或视野的损害的主诉，也提示主要病变在额叶,后来出现颅内压增高症状(头痛、意识障碍、视乳头水肿),临床上
7、可诊断为额叶白质的占位性病变(脑肿瘤等)。从外部压迫额叶的占位性病变(脑膜瘤或硬膜下血肿)的经过也可以如此,但通常先出现头痛(脑的外侧靠近脑膜的组织痛觉感受器较多),之后才出现偏瘫,故可排除。例题2:28岁,男性，5天前开始两脚没劲、步行困难。3天前开始站起困难,两手力弱。昨天开始视物成双、声音嘶哑、饮水吞咽困难。而且数天前开始两脚感到麻酥酥的。病变部位在哪?解答2:出现以下肢向上肢发展的上行性的运动麻痹,之后出现复视、吞咽困难。因而,如假定病变部位在中枢神经,考虑为从脊髓向脑干发展的进行性病变。周围神经损害的代表性疾病多发
8、神经炎也可出现这样的进行性两侧性的运动麻痹,故也要考虑到病变部位可能在周围神经。神经-肌肉接头部疾病，如重症肌无力，虽也可有这样的经过,但根据有异常感觉可以否定。肌肉疾病也可根据两脚有感觉障碍而否定。因而,根据病史,最可能是脊髓、脑干的病变(中枢神经疾病)和周围神经的多发性病变这两个。因而
