脑积水-诊治-2010-华山医院.ppt

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1、脑积水的诊断和治疗脑积水的二大分类高颅压性脑积水正常颅压性脑积水高颅压脑积水的分类梗阻性脑积水交通性脑积水脑脊液循环通路受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔的通路发生障碍所引起的病理现象。脑脊液吸收障碍或分泌过多引起的梗阻性脑积水肿瘤各种阻塞脑室系统的肿瘤中脑导水管狭窄Dandy-Walker综合症Arnold-Chiari综合症交通性脑积水脑炎、脑室炎脑出血后脑外伤后脑脊液分泌过多：脉络膜乳头状瘤根据病程长短分类急性脑积水1周以内亚急性脑积水1周～1月慢性脑积水1月以上脑积水的临床表现头痛、呕吐、视力减退、性格改变、大小便失禁、共济失调等头围增大眼底水肿辅助检

2、查头颅CT头颅MRI腰穿检查：测定脑脊液压力梗阻性脑积水交通性脑积水脑积水的治疗切除原发病灶，解除梗阻原因—梗阻性脑积水脑室外引流对于急性脑积水适用脑室-腹腔分流术脑室-心房分流术三脑室造瘘术—梗阻性脑积水切除原发病灶是最彻底的解决梗阻性脑积水的方法但有时要注意在小脑肿瘤或四脑室肿瘤切除术后可能出现局部脑水肿，使四脑室闭塞，导致新的急性脑积水，此时需急症行脑室外引流术，一般情况下在脑水肿消除后即可拔除外引流管。脑室外引流术直接脑室穿刺，放置脑室外引流管。脑室穿刺后，放置Ommaya于皮下，再穿刺Ommaya后接至脑室外引流装置。脑室外引流术用于急性脑积水

3、，患者情况紧急，无法直接解除梗阻原因，脑室外引流术可暂时缓解病情，为以后的治疗赢得时间。直接脑室外引流管可放置5-7天。放置时间越长，感染机会越多。脑室外引流管应得到专业的护理。脑室-腹腔分流术适用于各种脑积水低压：40～80mmH2O分流压力在40～80毫米水柱间变动，主要用于蛛网膜囊肿引流，婴幼儿脑积水及个别用于正常压力脑积水。由于正常颅压为100～200mmH2O，因此，临床应用低压分流管一定要要慎用。中压：80～120mmH2O，分流压力变化在此范围之间，临床上较常用。高压：120～170mmH2O分流压力变化在此范围之间，临床上主要用于不能耐受

4、中压管所出现低颅压反应及脑皮层长时间受压过度变薄的患者。静力压力调节阀的分类特殊功能分流管：可编程的压力阀：体外可编程的压力阀可以通过一特殊装置在30～200毫米水柱间任意调节分流管的压力，来调节最需要的压力，是目前最先进的分流管，缺点是价格较贵。抗虹吸阀：常与其它功能阀门合用，主要用于防止患者站立出现过度引流导致的低颅压现象。V-P分流术的禁忌症颅内感染尚未控制者脑脊液蛋白过高者脑室内有新鲜出血者腹腔内有炎症或有腹水者局部皮肤有感染者Ｖ－Ｐ分流术的并发症感染颅内出血分流管堵塞引流过度引流不足腹腔管刺破肠腔或腹腔脑室-心房分流术可作为脑室-腹腔分流术失败

5、后的补救方法现已很少应用ETV近年来随着脑室镜和微侵袭神经外科的发展，只需在头颅上开一个小孔，在脑室镜下打通三脑室底部，脑室系统与脑池相通便可以解决脑积水问题。此方法是人工形成脑室与脑池的内引流，无需安放分流管。手术时间短、创伤小、无异物反应，术后并发症少，住院时间也短，被认为是脑积水最佳的治疗方法ETV适应征阻塞性脑积水中脑导水管狭窄（≥2岁）后颅窝良性占位（如蛛网膜囊肿等）后颅窝良性或恶性肿瘤分流手术失败硬性脑室镜：外径6.8毫米，配有各种显微器械，如活检钳、剪刀、双极电凝等。优点：光学清晰度好，直观、易于操作掌握。缺点，在脑室内不能转弯，对脑组织损

6、伤较大，需要较大操作空间，宜损伤血管导致出血。目前世界上最先进的软性电子脑室镜，外径3.8毫米，具有工作通道及冲洗通道，光学清晰度可以和硬性脑室镜相媲美，配备有显微剪刀、活检钳、及双极电凝，操作时对脑组织损伤极小，可以通过极狭小的空间，尤其适合婴幼儿患者。但软性镜对操作者要求较高。ETVvsShunt无长期植入物符合生理性脑脊液动力学特点并发症（包括瘘口阻塞）少，4~7%（分流手术50%)无远期并发症正常颅压脑积水正常颅压脑积水是脑室扩大而颅内压力正常的交通性脑积水综合征。病因：颅内动脉瘤破裂、颅脑外伤、开颅手术所致的蛛网膜下腔出血、脑室内积血、颅内感染

7、等均可导致正常颅压脑积水。临床表现成年人多见三联症：痴呆、步态障碍和尿失禁腰穿检查：脑脊液压力小于180mm水柱CT和MRI检查：脑室系统扩大，脑室周围有渗出，脑沟变深。鉴别诊断脑萎缩Alzheimer氏病脑白质变性正常颅压脑积水的治疗治疗宜谨慎无明确的外伤、颅内出血或感染者仅有头痛头昏伴脑室扩大而“三联征”不明显者脑室-腹腔分流术宜使用可调压分流管压力设定应以腰穿测得的压力为基础应在术后一段时间内根据临床症状和CT/MRI表现，将压力调整至合适的水平。