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糖尿病酮症酸中毒 与 糖尿病非酮症高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是各种诱因使体内胰岛素缺乏加重,胰岛素拮抗激素增加,使糖和脂肪代谢紊乱加重,以高血糖,高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征.是糖尿病的急性并发症.ß-羟丁酸丙酮乙酰乙酸统称酮体. 发病前常有诱因,如感染,胰岛素治疗患者突然中止治疗或不恰当减量,饮食不当,胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用,应激情况,如外伤、手术、心脑血管病变等.患者烦渴多尿,极度乏力,食欲不振,恶心、呕吐,有腹痛但无固定压痛、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大可有烂苹果味.后期尿少,皮肤于燥,血压下降,神志恍惚，终至昏迷. 实验室检查高血糖：血糖多在16—33.4毫摩尔/升，若大于33.4毫摩尔/升，要警惕高渗性昏迷。尿糖强阳性。酮体：血酮定性强阳性，定量多大于5毫摩尔/升；尿酮体呈阳性。 实验室检查酸中毒：血pH值和二氧化碳结合力（CO2CP）减低。临床上当病人血PH值≤7.1或CO2CP＜10毫摩尔/升时为重度酸中毒，血PH值7.1-7.2或CO2CP10-15毫摩尔/升，为中度酸中毒，血PH值＞7.2或CO2CP15-20毫摩尔/升，为轻度酸中毒。电解质改变：血钠、血钾可高，可低，可正常，血氯，血磷，血镁可降低。其他：血浆白细胞可增多，血肌肝，尿素氮可轻度升高。 目前主张小剂量胰岛素疗法，以每小时0.1单位/kg静脉滴注，一般使血糖每小时约降低4.2-6.1毫摩尔/升。对伴有昏迷，高热，休克，酸中毒并深大呼吸或血糖＞33.3毫摩尔/升的患者，可酌情首次加用胰岛素10-20单位静脉注射。开始应1-2小时检测一次血糖，当血糖降至14毫摩尔/升以下，可改用5%葡萄糖输注，按3-6克葡萄糖加入1个单位的胰岛素，使病人血糖维持在11毫摩尔/升左右。一直到酮体转阴，尿糖检查（+）时，可以过渡到平日治疗。 小剂量胰岛素疗法的优点是，输注胰岛素0.1单位/公斤/小时，血中浓度可达120微单位/ml。该浓度可对酮体生成发挥最大的抑制效应，并能有效地降低血糖，可避免大剂量胰岛素治疗造成的低血糖反应和低血钾。若治疗2小时后血糖无肯定下降，考虑患者存在胰岛素抵抗,剂量可加倍使用. 补液总量一般按病人体重的8%-10%计算，约4000-6000ml/日，应视脱水程度而定。补液速度先快后慢，根据年龄、心肾功能，而调整滴速。一般在第1小时补液500-1000ml，第2-4小时补液1000ml，第5-9小时补液1000ml争取12小时内输入4000ml左右。开始选用生理盐水或林格氏液。待血糖降至14毫摩尔/升以下，可改用5%葡萄液500ml加入4-8单位胰岛素。 一般不予纠酸,但当血pH降至7.1或HCO3降至5.0毫摩尔以下,应予碳酸氢钠纠酸. 见尿补钾.血钾恢复正常后，仍应酌情补钾1周左右。 高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称为高渗透性昏迷）是糖尿病严重的急性合并症,是因高血糖引起血浆高渗透压,严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征.特点是血糖极高而没有明显的酮症酸中毒.本病大多发生于老年患者,好发年龄为50-70岁,约2/3的病人发病前不知有糖尿病史,或有糖尿病史者糖尿病症状也较轻. 一般均有明显诱发因素感染,高热,严重烧伤,手术,外伤,脑血管意外是最常见的诱因.导致血容量减少的疾病或用药,如腹泻,呕吐,利尿剂,甘露醇. 前驱期表现为口渴,多尿和倦怠无力,反应迟钝,表情淡漠,如得不到及时治疗,会出现严重脱水表现,皮肤干燥,唇肤干裂,血压下降,心跳加速,休克.神经系统表现有不同程度意识障碍,昏迷,可有一过性偏瘫,癫痫发作. 实验室检查血糖多在33.3-66.6毫摩尔/升(600-1200mg).血酮体阴性.血钠＞145毫摩尔/升.血浆渗透压升高。.尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性. 治疗原则最重要的就是补液.低渗溶液虽能迅速降低血浆渗透压，但血浆渗透压下降过快可能诱发脑水肿，并有可能出现溶血反应，故主张先输等渗氯化钠溶液，即生现盐水1000-2000ml，以后可根据血钠和血浆渗透压测定结果再作决定。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。 在输注生理盐水后，血浆渗透压＞350毫当量/升，血钠＞155毫摩尔/升，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液,不宜过多过快，间断使用，总量不超过1000ml。当血浆渗透压降至330毫当量/升时，再改输等渗溶液。补液速度应先快后慢，头4小时补液量约占失水量的1/3，一般要求头2小时输1000-2000ml，头12小时输总量的1/2加上当日尿量，其余在24小时内输入。 胃肠道补液也是重要的治疗手段.本病多发生于老年人，发病前往往有多脏器功能不全。大量快速静脉补液有引起心衰的危险性，生理盐水补充过度又将加重高渗，引起高氯性酸中毒，大量补充低渗液，会引起脑水肿和溶血。因此可通过胃管注入温白开水补液，每小时250-500ml，4小时后酌情延长注入时间或减量，胃管补液量可占全日补液量1/3-2/5。 胰岛素的用法基本同糖尿病酮症酸中毒，即小剂量胰岛素疗法，所需胰岛素比糖尿病酮症酸中毒（DKA）小。高血糖是维护病人血量的重要因素，如血糖迅速降低而液体补充不足，将导致血容量和血压进一步下降。降糖速度太快又可使血管内渗透压下降过快，形成脑水肿。 补钾：与糖尿病酮症酸中毒相同。 结合22床患者,由于患者有脑出血,甘露醇使用中,入院时否认糖尿病病史,入院后两周发生肺部感染这一并发症,故导致发生了非酮症高渗性昏迷.教训:必须十分重视患者存在的基础疾病,预见到可能发生的病情变化.
