骨髓穿刺、腰椎穿刺.ppt

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1、第二临床医学院内科学教研室李晓丹内科四大穿刺2009级临床、全科、妇幼医学专业《临床技能》教学骨髓穿刺术bonemarrowpuncture骨髓的概念复习骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）骨髓腔、扁骨（如胸骨、肋骨）、短骨（如腕骨）和不规则骨（髂骨、脊椎骨等）的骨松质间隙中的一种海绵状软组织,是机体的造血器官和免疫器官。成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓。红骨髓中富含造血干细胞，能够定向分化为血液中的各种细胞，如红细胞、血小板和各种白细胞等。人出生时，全身骨髓腔内充满红骨髓，5岁以后，长骨骨髓腔中的的红骨髓逐渐被脂肪组织替代，呈黄色，称为黄骨髓。当机体需要时，部

2、分黄骨髓可转变为红骨髓，重新恢复造血的能力。椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨股骨等长骨的骨骺内终身都是红骨髓。骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture)是采取骨髓液的一种常用诊疗技术。第一部分骨髓穿刺术适应证:诊断性穿刺：1.各种血液系统疾病，不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量及形态异常的诊断、鉴别诊断及疗效评估。2.了解非血液系统肿瘤有无骨髓转移。3.不明原因的发热、肝脏、脾脏、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。4.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体（杜氏利什曼原虫）等。治疗性穿刺：骨髓移植时骨髓采集。适应证和禁忌证禁忌证:1.血友病患者严禁行骨髓

3、穿刺。2.极度衰弱、躁动不能耐受、配合者。3.穿刺点局部皮肤有感染或破损者。第一部分操作步骤2.患者准备：进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解《知情同意书》，请患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签名。检查生命征。一、术前准备1.实习医师的准备：实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相关检查结果，了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证，复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。第一部分操作步骤4.填写实验申请单及准

4、备容器：按照需要填写实验申请单和准备相应的器皿。3.物品及器械准备：骨髓穿刺包（弯盘、镊子1、无菌洞巾1、巾钳2、穿刺针、纱布2、棉球2），治疗盘（消毒剂、纱布、棉签、胶布、局麻药2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、无菌手套（两副）、载玻片l0-16张、推玻片l张。第一部分操作步骤二、术中操作术者戴口罩、帽子，洗手。1.选取合适的穿刺体位和确定穿刺点：按临床常采用的部位排序依次为：髂后、髂前、胸骨、胫骨、腰椎穿刺点。①髂后上棘穿刺点：为最常用的穿刺部位，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，髂后上棘棘突外侧约1cm处，距后正中线约4~6cm。骨面平坦，范围较大

5、，易于定位，操作方便安全，且患者看不到术者操作，不易恐惧。患者取侧卧位或俯卧位。侧卧时位于下方的一侧下肢伸直，另一侧下肢曲髋、曲膝搭于其上。第一部分操作步骤②髂前上棘穿刺点：为较常用的穿刺点。患者取仰卧位。定位于髂前上棘后上l～2cm髂嵴上骨平台处，该处骨性标志突出，易于定位，操作方便安全，适合于活动受限的患者。但骨平台面较窄小，容易滑脱，且患者常感觉疼痛明显。第一部分操作步骤③胸骨穿刺点：患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。定位于胸骨柄或胸骨体相当于第一或第二肋间隙的位置，胸骨体中线处。切勿在胸肋连接处（软骨结合）进行穿刺；也勿在胸骨体的下2/3

6、进行穿刺，因为可能存在先天性胸骨裂，此裂是由于胸骨的两个骨化中心愈合不良所形成。胸骨骨髓含量丰富，造血机能活跃。最能反映机体造血情况，但骨质较薄（约1.0cm），其后为心房及大血管，穿刺深度要严格控制，通常从接触骨皮质到进入骨髓腔不超过1cm，严防穿通发生意外。胸骨穿刺不作为常规穿刺点，当其他部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺。第一部分操作步骤④胫骨粗隆穿刺点：对象常为1岁以下儿童，也有医疗机构对3岁以下儿童采用胫骨粗隆穿刺点。患儿取仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。对于幼年患者该处穿刺具有容易固定的优点，避免患儿强烈反抗影响穿刺。但

7、由于胫骨为长骨，其骨髓会逐渐转化为黄骨髓，因此该部位穿刺不常用，仅限于不能配合的幼年患者。⑤腰椎棘突穿刺点：患者取侧卧位或反坐位（同胸穿体位）。穿刺点一般选择第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突。第一部分操作步骤2.标记穿刺点：穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。3.消毒：同胸穿、腹穿。半打开骨髓穿刺包。4.戴无菌手套：手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。5.铺巾、检查器械：全部打开骨穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺针和针芯是否配套（针芯柄上的突出应能嵌合入针管的凹口内），针尖是否锐利，固定器能否固定，穿刺针和注射器衔接后是否漏气。铺盖消毒孔巾。第一部分操作步

8、骤6.局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排尽气泡