非酒精性脂肪性肝病-刘林玲.ppt

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1、非酒精性脂肪性肝病的指南学习（NAFLD）威远县人民医院消化肿瘤内科刘林玲参考指南2015年日本胃肠病学会非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎的循证医学临床治疗指南2016年欧洲肝病学会、欧洲糖尿病学会和欧洲肥胖学会临床实践指南：非酒精性脂肪性肝病2016年英国国家卫生与临床优化研究所非酒精性脂肪性肝病的评估和管理指南世界胃肠病学会全球指南：非酒精性脂肪性肝及非酒精性脂肪性肝炎（2014年）非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）第15版《实用内科学》目录流行病学定义疾病谱发病机制诊断与NAFLD相关的常见代谢紊乱治疗小结流行病学NAFLD和NASH

2、的发病情况from世界胃肠病学会全球指南：NAFLD及NASH（2014年）欧美等发达国家普通人群中NAFLD的发病率高达20%-40%，亚洲国家为12%-30%。肥胖症患者NAFLD的发病率为60%-90%，NASH为20%-25%。2型糖尿病患者和高脂血症患者NAFLD的发病率分别为28%-55%和27%-92%。中国发达城区成人NAFLD的发病率为15%左右。西方国家，NAFLD/NASH相关HCC占所有HCC的10%-24%。from15版实用内科学定义NAFLD是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂肪储存为特征的临床病理综合征。—《14版实用内

3、科学》NAFLD是一种无过量饮酒和其他明确肝损害因素所致，以肝实质细胞脂肪变性为特征的临床病理综合征。—《15版实用内科学》NAFLD是一种胰岛素抵抗相关的代谢应激性肝损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史。—《2010中国指南》NAFLD以肝脏脂肪过量聚集，并伴胰岛素抵抗为特征。（组织学分析存在5%以上肝细胞脂肪变性，或通过核磁共振质子波谱或定量脂肪/水选择核磁共振成像评估质子密度脂肪组分超过5.6%。)—《2016欧洲指南》NAFLD三大要素123无过量饮酒史肝脂肪变性胰岛素抵抗疾病谱NAFLD疾病谱NAFLD主要包括单纯性脂肪肝（NAFL

4、）、NASH、非酒精性脂肪性肝纤维化和肝硬化（14版实用内科学）NAFLD在组织学上分为非酒精性脂肪肝（NAFL）和NASH两种类型。NAFL存在脂肪变性，无肝细胞损伤，多为良性、无进展性。NASH存在脂肪变性，合并肝细胞损伤，伴或不伴肝纤维化，可进展为肝硬化、肝衰竭和肝癌。（15版实用内科学）NAFLD疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。（2010中国指南）NAFLD疾病谱NAFLD包括两种预后不同的病理诊断，即NAFL和NASH，后者病变程度更为严重，包括纤维化、肝硬化、肝细胞癌。（2016欧

5、洲指南）NAFL被认为良性、无进展，NASH是疾病的进展形式，可进展为肝硬化、甚至HCC。（2015日本指南）。问题NAFLD疾病谱的分型尚未完全统一。NASH是否包括肝硬化和肝细胞癌？NASH是否包括肝纤维化？发病机制发病机制二次打击学说：初次打击主要是指胰岛素抵抗引起的肝细胞内脂质，特别是甘油三酯沉积，引起线粒体形态异常和功能障碍。第二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，形成脂质过氧化产物，导致损伤肝细胞内磷脂膜氧化，溶酶体自噬异常，凋亡信号通路活化；内质网应激，炎症因子通路活化，促进脂肪变性。多重打击学说：指多重打击同时发挥作用。即遗传因素（家族聚集、种

6、族、adiponutrin酶突变）、环境因素（胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、脂肪细胞因子失调、氧化应激等）共同导致NAFLD的发生和发展。from《15版实用内科学》发病机制NAFLD通常不被认为是一种原发性疾病，而被认为是代谢综合征的一个组成成分，即肝脏表现。二次打击学说：第一次打击为肝脂肪变性，第二次打击为脂肪堆积的肝脏发生慢性炎症反应、脂质过氧化损伤等，诱发炎症和纤维化。多平行打击学说：多重打击同时发挥作用。这一假说的基础是基于内质网应激和内因子介导的应激能够同时诱发脂肪变性和坏死性炎症。from《2015日本指南》诊断标准明确NAFLD的诊断标准需符合以下

7、三项条件，（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇<140g/周（女性<70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）肝脏组织学符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD组织学定义为:(1)肝脏影像学符合弥漫性脂肪肝诊断标准且无其他的原因可解释；和（或）（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断from《14、15版实用内科学》《2010中国指南

8、》NAFLD的诊断标准：依据以下三个标