2013年社区获得性肺炎诊断和治疗指南.ppt

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1、社区获得性肺炎闫凌丽社区获得性肺炎社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4、WBC>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴细胞核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP临床诊断依据以上1-4项中任何1项加第5项并

2、除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后可建立CAP的临床诊断。CAP的病原学诊断病原体检测标本和方法痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理检测结果诊断意义的判断表1病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活检标本、尿液革兰染色+_免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BAL

3、F、经PSB采集的下呼吸道标本、胸腔积液革兰染色+_分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸标本、肺活检标本尼染色++PPD实验、组织病理病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA（嗜肺军团菌）+IFA、ELA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型）衣原体属鼻咽拭子、双份血清_+（有条件时）肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清—+（有条件时）颗粒凝

4、集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有条件时）CF、EIA、LA、FA组织病理(检测病毒)真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标志、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色（隐球菌）+1-3-β-D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELLSA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经P

5、SB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA——组织病理BALF：支气管肺泡灌洗液PSB：防污染毛刷PPD：结核菌素纯蛋白衍生物PCR：聚合酶链反应FA：荧光抗体染色IFA：间接荧光抗体法ELA：酶免疫测定法KOH：氢氧化钾HE：苏木精-伊红染色GMS：Gomori乌洛托品银染色CF：补体结合试验MIF：微量免疫荧光试验LA：乳胶凝集试验ELISA：酶联免疫吸附试验当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断Ⅰ型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；+：阳性；—：

6、阴性。痰细菌学检查标本的采集尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液（BALF）标本进行检查的阳性率可能更高。痰细菌学检查标本的送检尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保持（疑为肺炎链球菌感染不在此列）保持的标本应在24h内处理。痰细菌学检查标本实验室处理挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍视野

7、，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5）以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基用标准4区划线接种作半定量培养涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。检测结果诊断意义的判断确定有意义无意义检测结果诊断意义的判断确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原体浓度≥105CFU/ml(半定量培养++)，BALF标本104CFU/ml（+～++），防污染毛刷或防污染BALF标本103CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；检测