大咯血的诊断与处理-周妍.ppt

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1、一概述：声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”（hemoptysis）。大咯血是指：一次咯血量超过100ml，或24h内血量超过600ml以上者。大咯血者所占比例不足5%，但死亡率却高达7%~32%，故应引起足够的重视。常见病因及分类：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：1.气管、支气管疾患；2.肺部疾患；3.心血管疾患；4.全身性疾患。大咯血的常见病因依次为：1.支气管扩张（约占30%）；2.

2、肺癌（约占20%）；3.肺结核（约占15%~20%）。诊断支气管扩张反复咯血伴有慢性咳嗽，咳大量脓痰，早期可无异常体征。病情发展或继发感染时，病侧肺部可闻及固定性湿罗音。胸片上可显示沿支气管分支分布的卷发状阴影，或呈蜂窝状，甚至有液平面。有时可见肺叶或肺段不张支气管造影术可确诊。亦可行胸部CT检查。肺部肿瘤年青患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断;40岁以上男性吸烟患者,伴有声嘶、呛咳，体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能。可闻及单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；反复发生在同一部位肺炎，

3、特别是肺段肺炎。影像学可发现局限性肺气肿，肺段或肺叶不张，相通可疑狭窄，孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大；原有稳定性肺结核病灶，其他部位出现新病灶，抗结核治疗后病灶反而增大或形成空洞，痰结核菌阴性；不明原因的迁移性栓塞性下肢静脉炎。肺结核既往有结核病史，近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；影象学上可见空洞壁较厚，其周围可见结核侵润卫星病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平；痰涂片和培养可找到结核菌；抗痨治疗有效。肺脓肿咯血伴发热、咳大量恶臭痰提示有肺脓肿；血象白细胞总数及

4、中性粒细胞比例显著增高；X线片可见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平面；血、胸液、下呼吸道分泌物培养可作出病原学诊断。肺栓塞咯血伴有急性胸膜炎性胸痛；出现胸膜摩擦音或发现胸腔积液体征；肺动脉压力增高；血清LDH酶升高，PaO2降低，心电图有类似心梗的ST段和T波改变和/或类似急性肺心病的P波和QRS波形；X线显示斑片状侵润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏；肺动脉造影最具特异性。全身性疾病：如血液系统疾病，凝血机制障碍。此外，支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大

5、，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的罗音，全身症状多不严重。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动静脉畸形。协助诊断的实验室检查血液学检查：炎症白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。痰液检查：通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。胸部X线检查：胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓疡；实质性病变多考虑

6、肺部肿瘤。胸部CT是一项非侵袭性检查，一般应在咯血停止后进行，可发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%；特异性均为100%。支气管镜检查：对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，且前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。其依据是：1.早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位；2.可显著提高咯血病因诊断的正确率；3.为治疗方法的选择和实施提供依据（如外科手术，支气管动脉栓塞术等）；4.可直接对出血部位进行局

7、部止血。咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。支气管造影：由于支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险。目前支气管造影主要用于：1.为证实局限性支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在；2.为排除行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。血管造影:选择性支气管动脉造影：咯血病人的出血，绝大部分来自支气管动脉系统。选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交

8、通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在做选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。鉴别诊断上呼吸道出血与咯